2014-2018年厦门某医院ICU病原学分布研究

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　　 【摘要】 目的：研究某ICU病原學分布，为临床合理用药提供依据。方法：收集2014年1月-2018年12月入住ICU体液培养阳性病例，回顾性分析ICU常见病原菌，通过SPSS 11.0软件分析2014-2018年ICU病原学特点，分析身体不同部位感染病原学特点。结果：共收集2 866份培养阳性病例，其中前10位检出菌为鲍曼不动杆菌432株（15.1%），铜绿假单胞菌405株（14.1%），肺炎克雷白杆菌384株（13.4%），大肠埃希菌329株（11.5%），肠球菌247株（8.6%），金黄色葡萄球菌130株（4.5%），嗜麦芽窄食单胞菌121株（4.2%），洋葱伯克霍尔德菌120株（4.2%），白假丝酵母菌85株（3.0%），阴沟肠杆菌54株（2.0%），其他559株（19.5%）。2014-2018年ICU的病原菌分布以革兰阴性杆菌为主。各部位检出常见病原菌有所不同，痰及肺泡灌洗液检出病原菌1 152株，最常见鲍曼不动杆菌286株（24.8%）;尿液检出病原菌298株，最常见大肠埃希菌61株（20.5%），腹水及胆汁检出病原菌400株，最常见大肠杆菌78株（19.5%）;胸水检出病原菌118株，最常见肺炎克雷白杆菌18株（15.2%）;皮肤伤口分泌物检出病原菌172株，最常见鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌各22株（各占12.8%），血培养阳性335株，最常见肺炎克雷白杆菌64株（19.1%）。结论：ICU常见病原菌为肠杆菌科细菌，其中各个部位病原学检测结果有区别，可根据感染的不同部位选取不同抗感染药物。
　　 【关键词】 重症医学科; 病原学; 检测
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-00-03
　　 Pathogenic Distribution in ICU：A Study in a Hospital in Xiamen From 2014 to 2018/SUN Jie，ZHANG Minwei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-43
　　 【Abstract】 Objective：To study the distribution of etiology in ICU and provide evidence for clinical rational drug use.Method：Results of fluid culture of patients admitted to ICU from January 2014 to December 2018 were collected.Retrospective analysis of common pathogenic bacteria in ICU.The pathogenic changes from 2014 to 2018 were analyzed by SPSS 11.0 software，and the pathogenic characteristics of infections in different parts of the body were analyzed.Result：A total of 2 866 specimens were collected.The top 10 bacteria were Acinetobacter Baumannii 432 case（15.1%），Pseudomonas Aeruginosa 405 cases（14.1%），Klebsiella Pneumoniae 384 cases（13.4%），Escherichia Coli 329 cases（11.5%），Enterococcus 247 cases（8.6%），Staphylococcus Aureus 130 cases（4.5%），Stenotrophomonas Maltophilia 121 cases（4.2%），Burkholderia Cepacia 120 cases（4.2%），Candida Albicans 85 cases（3.0%），Enterobacter Cloacae 54 cases（2.0%），other 559 cases（19.5%）.From 2014 to 2018，the distribution of pathogenic bacteria in ICU was dominated by gram negative bacilli.The first common pathogenic bacteria，phlegm and bronchoalveolar lavage fluid detected pathogens in 1 152 cases，the most common Acinetobacter Baumannii in 286 cases（24.8%）.Urine detection pathogens in 298 cases，the most common Escherichia Coli 61 cases（20.5%），ascites and bile detected pathogens in 400 cases，the most common Escherichia Coli 78 cases （19.5%）.Pleural effusion detected pathogens in 118 cases，the most common Klebsiella Pneumonia 18 cases（15.2%）.Skin wound secretion detected pathogens in 172 cases，there were 22 cases of Acinetobacter Baumannii，Klebsiella Pneumoniae and Escherichia Coli（each accounting for 12.8%）.335 cases of positive blood culture，and 64 cases of Klebsiella Pneumoniae（19.1%）.Conclusion：The common pathogenic bacteria in ICU are enterobacteriaceae，and the results of pathogen detection in different parts of the ICU are different.Different anti-infective drugs can be selected according to different parts of the infection. 　　 【Key words】 ICU; Pathogen; Detection
　　 First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China
　　 重症医学科是集中救治危重患者的场所，对于危重患者，因免疫力低下，易于发生感染，感染导致的脓毒症是ICU患者死亡的主要原因，且发病率在逐渐增加[1]。ICU的病原学与其他病房及社区获得性感染有很大不同[2]，了解ICU常见病原菌分布对于减少ICU患者病死率尤为重要。目前对于ICU的病原学特点有大量研究，但各地区及同一地区不同医院病原学有很大差别，本文通过分析近5年某ICU的病原学特点，为临床使用抗感染药物提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 收集2014年1月-2018年12月厦门某三甲医院综合ICU住院患者病原学检测资料。
　　1.2 方法
　　 細菌鉴定和药敏试验所有菌株均采用美国Dade Behring Microscan Walkaway 40全自动细菌鉴定。细菌分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希氏菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。
　　1.3 统计学处理
　　 采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析。
　　2 结果
　　2.1 ICU住院患者病原学检测结果
　　 共收集2 866份培养阳性标本，其中鲍曼不动杆菌432株（15.1%），铜绿假单胞菌405株（14.1%），肺炎克雷白杆菌384株（13.4%），大肠埃希菌329株（11.5%），肠球菌247株（8.6%），金黄色葡萄球菌130株（4.5%），嗜麦芽窄食单胞菌121株（4.2%），洋葱伯克霍尔德菌120株（4.2%），白假丝酵母菌85株（3.0%），阴沟肠杆菌54株（2.0%），其他559株（19.5%），见表1。
　　2.2 2014-2018年G-杆菌与G+球菌病原菌检测变化
　　 2014年共检出病原菌624株，革兰阴性杆菌304株（48.7%），革兰阳性球菌97株（15.5%）。2015年共检出病原菌488株，革兰阴性杆菌324株（66.4%），革兰阳性球菌61株（12.5%）。2016年共检出病原菌500株，革兰阴性杆菌335株（66.7%），革兰阳性球菌57株（11.4%）。2017年共检出病原菌526株，革兰阴性杆菌334株（63.5%），革兰阳性球菌74株（14.1%）。2018年共检出病原菌728株，革兰阴性杆菌462株（63.5%），革兰阳性球菌91株（12.5%）。2014-2018年ICU的病原菌革兰阴性杆菌占比较高。
　　2.3 不同部位病原菌检出结果
　　 根据检测结果痰及肺泡灌洗液病原菌前三位为鲍曼不动杆菌286株（24.8%），铜绿假单胞菌262株（22.7%），肺炎克雷白杆菌119株（10.3%）;血液标本病原菌阳性前三位依次为肺炎克雷白杆菌64株（19.1%），大肠埃希菌56株（16.7%），鲍曼不动杆菌36株（10.7%）;尿液标本病原菌阳性前三位依次为大肠埃希菌61株（20.5%），肠球菌55株（18.5%），肺炎克雷白杆菌54株（18.1%）;胸水培养病原菌阳性前三位依次为肺炎克雷白杆菌18株（15.2%），鲍曼不动杆菌10株（8.5%），白假丝酵母10株（8.5%）;腹水及胆汁培养阳性前三位病原菌依次为大肠埃希菌78株（19.5%），肠球菌77株（19.25%），肺炎克雷白杆菌50株（12.5%）;伤口分泌物培养阳性前三位致病菌依次为肺炎克雷白杆菌22株（12.8%），鲍曼不动杆菌22株（12.8%），大肠埃希菌22株（12.8%），见表2。
　　3 讨论
　　 根据卫生部全国细菌耐药性检测网2006-2007年数据，ICU来源病原菌以革兰阴性菌占优势，占66.3%。非发酵菌中铜绿假单胞菌及不动杆菌排在前两位，其次为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、克雷白菌属[3]。此次研究数据提示2014-2018年医院ICU来源病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，非发酵菌中鲍曼不动杆菌占首位，并逐年有升高趋势，其次为铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌占比有下降趋势;同时ICU感染病原检出率有逐年增高趋势，革兰阴性菌检出占比较革兰阴性菌检出比例有增加趋势。
　　 周宏等[4]对176所二甲以上医院ICU连续进行6年监测，监测结果提示ICU医院感染以下呼吸道、泌尿道、血流感染为主，分别占68.64%、14.45%和10.09%。前6位病原菌依次为鲍曼不动杆菌（22.77%）、肺炎克雷伯菌（11.96%）、铜绿假单胞菌（11.94%）、金黄色葡萄球菌（8.08%）、白假丝酵母菌（5.63%）、大肠埃希菌（5.55%）。连续6年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率呈上升趋势。宋希等[5]分析南京医科大学附属南京医院2015年1月-2016年11月ICU院内感染病原学，结果提示ICU感染以呼吸道为主，G-杆菌占比较高，排名前五位病原菌依次为：鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌。本次研究资料提示病原检出以呼吸道、腹水及胆汁、血液为主，尿液检测结果较少，可能与各个ICU收治病种不同及标本送检量有关。前10位病原菌为鲍曼不动杆菌432株（15.1%），铜绿假单胞菌405株（14.1%），肺炎克雷白杆菌384株（13.4%），大肠埃希菌329株（11.5%），肠球菌247株（8.6%），金黄色葡萄球菌130株（4.5%），嗜麦芽窄食单胞菌121株（4.2%），洋葱伯克霍尔德菌120株（4.2%），白假丝酵母菌85株（3.0%），阴沟肠杆菌54株（2.0%），其他559株（19.5%）。大肠杆菌及肠球菌感染的检出率明显增高，腹水及胆汁病原菌检测标本较多，分析不同标本提示，腹水及胆汁检测病原菌中大肠感染及肠球菌比例较高，这可能是医院大肠感染及肠球菌检出率较高的原因。 　　 一直以来鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌处于ICU病原菌检测第一位，此次研究两者占比接近29.1%，约占ICU检测出病原菌的1/3，并出现越来越多的趋势。鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌为非发酵菌，为机会致病菌，易定值于人体口咽及呼吸道，并可黏附于各种器械表面[6]，不易清除，可能是导致检出较高的原因。李芳等[7]于2013-2017年5年间分离培养出的3 930株铜绿假单胞菌，占所有病原菌的7.59%，其中分离自痰液52.72%，占一半以上。毛磊等[8]分析北京某医院354株铜绿假单胞菌分布结果提示，标本来源于痰液59.9%，引流液13.3%，尿液10.7%，检出率较高的科室ICU 19.4%，急诊科18.4%，呼吸内科12.7%，可见铜绿假单胞菌易于在痰液中检出，ICU检出率较。从本次标本检测结果来看，鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌主要从痰及肺泡灌洗液中检出，可能因为ICU患者大多病情危重，抵抗力低下，且常伴有开放气道，易于其定值。谢海雄等[9]研究碳青霉烯类抗菌药物暴露与鲍曼不动感染菌感染的关系显示，暴露组患者AB感染率、MDRAB检出率均显著高于非碳青霉烯类抗菌药物暴露组，提示鲍曼不动杆菌检出率增高可能与越来越多的使用碳氢酶烯类抗生素有关。李琼等[10]进行耐碳氢酶烯类肠杆菌科细菌感染多因素分析也提示，广谱抗生素使用及机械通气为耐碳氢酶烯类肠杆菌科细菌感染的独立危险因素。
　　 血流感染常可导致严重脓毒症，严重者可导致患者死亡，是ICU患者死亡的主要原因之一。本次研究血液培养常见病原菌前三位分别为肺炎克雷白杆菌64株（19.1%），大肠埃希菌56株（16.7%），鲍曼不动杆菌36株（10.7%）。赵敬焕等[11]对北大三院2008-2010年血流感染患者分析其中常见病原菌为大肠埃希菌占28.6%，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）占18.6%，肺炎克雷伯菌占9.8%，金葡菌占8.1%，肠球菌属细菌占7.4%，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌分别为4.1%和2.9%，其中普通病房感染最多的是大肠埃希菌，呼吸ICU和急症ICU感染最多的是CNS，外科ICU感染最多的是鲍曼不动杆菌，新生儿ICU感染最多的是肺炎克雷伯菌。汪文杰等[12]分析50例ICU出现血流感染病例，其中鲍氏不动杆菌居检出首位（34%），但他收集的病例留置中心静脉导管及有创侵入性操作患者占100%，ICU常见病菌为鲍曼不动杆菌，且鲍曼不动杆菌易于定值在导管及床旁物体表面，易于通过有创操作及中心静脉导管引起感染。此次研究医院为成人综合ICU，最常见的为肺炎克雷白杆菌，与以上研究稍有不同，但医院血流感染仍以肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及鲍曼不动杆菌为主，可能与肠杆菌科细菌侵袭致病力较强，易于突破人体免疫屏障，鲍曼不动杆菌易于定值在患者体表及ICU环境中有关。通过不同标本病原检测结果分析，尿液及腹水、胆汁中大肠埃希菌及肺炎克雷白杆菌检出比例较高，因腹腔感染及急性肾盂肾炎较易导致血流感染，可能也导致血流感染此两种病原学检出较高有关。
　　 腹水及胆汁培养检出较多细菌为大肠埃希菌及肺炎克雷白杆菌等肠杆菌科细菌，但肠球菌比例也较高，占第二位。徐红静等[13]对2012-2016年收集的221例血培养阳性肠球菌分析，提示221株肠球菌属对大多数抗菌药物的耐药率均较高，其中屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、高浓度链霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素、万古霉素、替考拉宁的耐药率均高于粪肠球菌（P<0.05），而粪肠球菌对四环素的耐药率高于屎肠球菌（P<0.05）。二者对利奈唑胺、万古霉素、替加环素的耐药率均较低。提示对于腹腔感染治疗效果差时可考虑使用利奈唑胺、万古霉素、替加环素治疗。
　　 ICU患者病情危重，较易合并感染。不同的地区及医院常见病原菌有所不同，不同部位感染常见病原菌有较大区别。临床实践中可根据本地区病原菌谱，根据患者不同部位感染合理选用抗感染药物。
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　　（收稿日期：2019-08-08） （本文编辑：何玉勤）
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