特发性黄斑前膜玻璃体切割手术后视力与黄斑结构的变化

来源:用户上传      作者:崔丽 邹吉新 刘新 赵丹

　　 【摘要】 目的：探讨特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）玻璃体切割手术后视力与黄斑结构的变化。方法：回顾性分析2014年5月-2016年5月于本院行玻璃體切割手术治疗的IMEM患者40例（40只眼）的临床资料，根据椭圆体区（ellipsoid zone，EZ）的完整性将病例分为完整组（n=26）和不完整组（n=14）。随访12个月，观察EZ结构修复、黄斑中心凹厚度（central fovea thickness，CFT）及最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）情况。分析CFT与BCVA的相关性，比较两组手术前后CFT及BCVA。结果：术后12个月，不完整组中10例EZ结构得到修复，4例EZ结构仍不完整。术后12个月，40例患者术后CFT为（306.30±136.82）μm明显低于术前（471.93±149.01）μm（P<0.05）;40例患者中37例（92.5%）术后BCVA提高，术后最小分辨角对数视力（logMAR）为（0.44±0.17）优于术前（0.85±0.36），差异有统计学意义（P<0.05），BCVA与CFT无相关性（r=0.594，P=0.445）。术后12个月，两组的CFT比较，差异无统计学意义（P>0.05），而完整组的logMAR（0.39±0.14）优于不完整组的（0.53±0.18），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：IMEM玻璃体切割术后CFT降低，视力得到改善，EZ完整性影响视力恢复。
　　 【关键词】 特发性黄斑前膜 光学相干断层扫描 黄斑中心凹厚度 椭圆体区
　　 [Abstract] Objective： To investigate the visual acuity and macular structure changes after idiopathic macular epiretinal membrane （IMEM） vitrectomy. Method： The clinical data of 40 IMEM patients （40 eyes） underwent vitrectomy in our hospital from May 2014 to May 2016 were retrospectively analyzed. According to the completeness of the ellipsoid zone （EZ）， they were divided into complete group （n=26） and incomplete group （n=14）. Follow-up of 12 months， EZ structure repair， central fovea thickness （CFT） and best corrected visual acuity （BCVA） were observed. The correlation between CFT and BCVA was analyzed， and CFT and BCVA before and after surgery were compared between the two groups. Result： After surgery 12 months， EZ structures of 10 cases in the incomplete group were repaired， while 4 cases EZ structures were still incomplete. 12 months after surgery， the CFT of 40 patients was （306.30±136.82） μm significantly lower than （471.93±149.01） μm before the surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the 40 patients， 37 cases （92.5%） had improved postoperative BCVA. 12 months after surgery， minimum resolution logarithmic visual acuity （logMAR） of 40 patients was （0.44±0.17） better than （0.85±0.36） before surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. BCVA was not correlated with CFT （r=0.594， P=0.445）. 12 months after surgery， there was no significant difference in CFT between the two groups （P>0.05）， while logMAR （0.39±0.14） in the complete group was better than （0.53±0.18） in the incomplete group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The CFT is reduced and the visual acuity is improved in IMEM patients after vitrectomy， and the integrity of the EZ affects visual acuity recovery. 　　 特发性黄斑前膜（IMEM）是指一类没有任何已知其他眼病，在黄斑区视网膜内表面生长的纤维增殖膜，多发生于50岁以上的中老年人，发病率随年龄增长有升高趋势，70～79岁人群发病率可达11.6%～35.7%[1]。IMEM的病因尚不明確，大多学者认为与玻璃体后脱离、多种细胞在内界膜表面移行、增殖有关[2]。IMEM表现为黄斑部视网膜内表面锡箔样或玻璃纸样反光，前膜下或邻近区域可见视网膜皱褶，局部血管迂曲，光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查可发现黄斑中心凹形态消失，厚度增加[3]。玻璃体切割手术是目前治疗IMEM的有效方法[4-5]。然而，尽管术后黄斑中心凹厚度（CFT）下降，视力恢复却不尽相同。本研究旨在通过评估手术前后黄斑区的形态和细微结构探讨IMEM手术后视力与黄斑结构变化的关系，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月-2016年5月于本院眼科确诊并行玻璃体切割手术治疗的IMEM患者40例（40只眼）的临床资料。其中男12例，女28例;年龄49～81岁，平均（64.7±6.8）岁。纳入标准：（1）患者主诉视力下降伴视物变形，眼底检查发现黄斑区视网膜表面呈玻璃纸样反光或伴有血管扭曲及放射状视网膜皱褶;（2）OCT检查确诊为IMEM，无手术禁忌证;（3）随访时间超过12个月。排除标准：（1）存在糖尿病性视网膜病变、老年性黄斑变性及黄斑裂孔等视网膜病变者;（2）前极性、后囊下及Ⅲ级核以上明显影响视力的白内障者、高度近视（≥6.00 D）和青光眼者;（3）因葡萄膜炎、视网膜血管性疾病及内眼手术等引起的继发性黄斑前膜者。本研究已经医院伦理委员会批准。根据术前椭圆体区（EZ）的完整性分为完整组（n=26）和不完整组（n=14）。视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium，RPE）上方信号呈连续高反射条带者为EZ完整，而低反射信号、厚度不均匀或信号部分或全部缺失者为EZ不完整，见图1。
　　1.2 方法 手术前及术后随访均进行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、角膜内皮细胞计数、UBM、黄斑区OCT及眼部B超等检查。手术均由同一名经验丰富医师完成。行球后麻醉，玻璃体切割手术采用博士伦公司生产的Stellaris PC 系统及配套器械，切割速率5 000次/min，术中眼压维持在25～30 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg）。手术联合超声乳化白内障摘除、人工晶体植入术，采用标准三通道玻璃体切割术式，对玻璃体后脱离不完全的患者，术中用曲安奈德（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H20065207，规格：50 mg︰5 mL）0.02 mL，标记玻璃体后皮质，人为造成玻璃体后脱离，术中尽可能将玻璃体切除干净。术中应用内界膜镊撕除黄斑前膜，避免对视网膜组织产生牵拉。检查全周视网膜未见视网膜裂孔及视网膜脱离，拔出三处套管，存在渗漏处缝合一针，2周后拆除缝线。随访12个月。
　　1.3 观察指标与判定标准 观察两组术前及术后12个月CFT及BCVA。采用IOL master进行人工晶状体度数测算。CFT测量玻璃体视网膜交界至RPE层内侧距离，由同一眼科技师手动测量，BCVA检查采用国际标准视力表，并转换为最小分辨角对数视力（logMAR）进行记录。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，手术前后CFT变化与BCVA变化的相关性采用一元线性回归法进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 所有患者术中及术后随访情况 术中6例患者在剥膜时出现视网膜内层少量点状出血，无视网膜裂孔，未行特殊处理，术后3 d左右出血吸收;8例患者在随访期间出现后发性白内障，行YAG激光后囊膜切开;未见黄斑前膜复发或其他并发症出现。术后12个月，不完整组中10例EZ结构得到修复，4例EZ结构仍不完整，OCT图像显示黄斑形态基本恢复，中心凹EZ缺失，见图2。
　　2.3 所有患者手术前后CFT情况 术后12个月所有患者CFT均有下降，术前CFT为162～982 μm，平均（471.93±149.01）μm，术后CFT为134～606μm，平均（306.30±136.82）μm。术后CFT低于术前，差异有统计学意义（t=8.468，P=0.000）。
　　2.4 所有患者手术前后BCVA情况 所有患者术后视物变形有不同程度改善，40例患者中37例（92.5%）术后BCVA提高，术后logMAR为（0.44±0.17）优于术前（0.85±0.36），差异有统计学意义（t=6.513，P=0.000）。
　　2.5 BCVA与CFT变化相关性 BCVA与CFT无明显相关性（r=0.594，P=0.445）。
　　2.6 两组手术后CFT及BCVA比较 术后两组CFT比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后完整组logMAR优于不完整组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　 IMEM发展速度缓慢，视力可多年保持稳定，当黄斑前膜增厚伴明显收缩时，可导致黄斑中心凹形态消失，进一步加重会出现黄斑水肿，引起不同程度的视力下降和视物变形[6]。目前玻璃体切割联合前膜剥除手术仍是的IMEM最有效的治疗方法[7-8]。以往IMEM多在视力低于0.4时采取手术。而近几年，随着微创玻璃体手术技术的进步，更多的医生和患者倾向于选择积极手术[9]。
　　 通过玻璃体手术剥除黄斑前膜可以缓解因前膜牵引黄斑区视网膜导致的视力下降，一定程度的改善视物变形[10]。国内外很多研究表明，术前CFT与手术前后BCVA具有相关性[11]。本组IMEM患者术后CFT较术前降低，BCVA较术前改善（P<0.05），但两者的变化值并没有明显相关性（P>0.05），这与Mitamura等[12]的研究结果一致，也就是说术后CFT下降明显并不意味着就会获得更大幅度的视力提高，视网膜外层超微结构的破坏可能是患者术后视力恢复不良的重要因素[13]。 　　 目前OCT已成为黄斑部疾病的常规检查方法。随着OCT组织分辨率的提高，视网膜各层的超微结构逐渐得到认识。研究发现，内界膜下高反射条带是光感受器内节的外侧段，由致密排列的线粒体组成的“椭圆体”，因而更名为椭圆体区。越来越多的研究发现，在玻璃体视网膜疾病中，椭圆体区的完整性与视功能密切相关[14-16]。以往黄斑前膜术前多以CFT判断疾病严重程度，随着高分辨率OCT的应用，发现椭圆体区完整性在评估视力损伤程度及预后有重要参考价值。文献[12，17]研究发现黄斑前膜术后，椭圆体区完整的患者获得了较好的视力恢复。本研究中术后两组CFT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后完整组logMAR优于不完整组（P<0.05），也说明椭圆体区的完整性是影响术后视力恢复的重要因素。Mitamura等[12]还发现手术后3个月18.6%的患者椭圆体区恢复完整，术后6个月28.6%的患者椭圆体区可恢复正常，在本组病例中术后12个月时25.0%的病例椭圆体区完整性得到修复，有10.0%的病例椭圆体区仍未恢复完整。笔者认为手术后解除了黄斑前膜对黄斑区视网膜的牵引，随着CFT的降低，椭圆体区可逐渐修复，但组织结构长时间的水肿导致感光细胞凋亡，即使术后视网膜厚度降低，水肿减轻，椭圆体区的完整性仍无法恢复，这一病理过程可能与病程相关[18]。
　　 综上所述，玻璃体手术是治疗IMEM有效方法，手术后CFT可明显降低，视力及视物变形的症状得到改善，而椭圆体区完整性影响视力恢复。因此，需根据CFT、视网膜显微结构完整性及病程等综合情况评估疾病预后，应在感光细胞结构破坏之前尽早手术。
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　　（收稿日期：2019-12-24） （本文編辑：田婧）
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