急诊快捷护理路径对缩短急性缺血性脑卒中患者溶栓绿色通道停留时间的临床价值

来源:用户上传      作者:李玉香 李振洋 胡周俊

　　 【摘要】 目的：探讨急诊快捷护理路径对缩短急性缺血性脑卒中（AIS）患者溶栓绿色通道停留时间的临床价值。方法：选取本院2016年7月-2018年7月收治的AIS患者98例，按时间顺序分成对照组与观察组，各49例。对照组采用传统绿色通道护理路径，观察组采用急诊快捷护理路径。比较两组绿色通道各环节的停留时间及达标率，比较两组脑出血转化率、住院期间死亡率及神经缺损程度。结果：观察组绿色通道各环节的停留时间均明显短于对照组（P<0.05）;观察组绿色通道各环节的停留时间达标率均明显高于对照组（P<0.05）;观察组脑出血转化率明显低于对照组（P<0.05）;两组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗6 h、1 d及1周，观察组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均低于对照组（P<0.05）。结论：急诊快捷护理路径可有效缩短AIS患者溶栓绿色通道停留时间，降低脑出血转化率，减少神经功能损伤，具有重要的临床价值。
　　 【关键词】 急诊快捷护理路径 急性缺血性脑卒中 绿色通道停留时间
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical value of emergency short-cut nursing path in shortening the stay time of thrombolytic green channel in patients with acute ischemic stroke （AIS）. Method： A total of 98 AIS patients admitted to our hospital from July 2016 to July 2018 were selected. They were divided into control group and observation group in chronological order， 49 cases in each group. The control group was given the traditional green channel nursing path， while the observation group was given the emergency short-cut nursing path. The stay time and compliance rate of each link of the green channel in the two groups were compared， and the conversion rate of cerebral hemorrhage， the mortality rate during hospitalization and the degree of nerve defect in the two groups were compared. Result： The stay time of each link of the green channel in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The compliance rate of each link of green channel in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The conversion rate of cerebral hemorrhage in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The mortality rate in two groups was compared the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 6 hours， 1 d and 1 week after treatment， the national institute of health stroke scale （NIHSS） scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Emergency short-cut nursing path can effectively shorten the stay time of thrombolysis green channel in patients with AIS， reduce the conversion rate of cerebral hemorrhage， and neurological impairment， which has important clinical value.
　　
　　 急性缺血性腦卒中（AIS）在脑卒中发生率中占60%～80%，属于急诊的常见病，具有较高的致残及致死率[1]。研究指出，早期静脉溶栓治疗能有助改善患者的预后，而预后与患者从急诊到静脉溶栓停留的时间长短息息相关，美国心脏协会/美国卒中协会指南中，倡导入院到静脉溶栓（DNT）时间应控制在60 min以内，但是在实际临床处理中，尤其各环节的配合及配套问题，大部分AIS患者往往得不到及时救治[2-3]。故本研究考察急诊快捷护理路径对缩短AIS患者溶栓绿色通道停留时间的临床价值，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取本院2016年7月-2018年7月收治的AIS患者98例。纳入标准：（1）符合2014年中国AIS诊治指南中的诊断标准[4];（2）符合rtPA静脉溶栓治疗指征;（3）发病时间<4.5 h，颅脑CT排除脑出血;（4）6分<美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分<25分。排除标准：（1）颅脑CT显示大面积脑梗死;（2）发病前3个月内曾有过脑出血者;（3）凝血功能障碍者;（4）存在严重意识障碍、精神障碍者。按照时间顺序分为对照组与观察组，各49例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 对照组采用传统绿色通道护理路径，根据患者的病情进行合理急救和相关止血操作，严密监测其生命体征，保持患者呼吸道畅通，开放2条静脉通路，迅速转运至手术室进行手术治疗。观察组采用急诊快捷护理路径，（1）制定急诊快捷护理路径表。通过组织多科室相关专家查阅文献及参照医疗指南，结合医院实际情况和临床经验，制定出包括院前、院后两部分的急诊快捷护理路径表，明确医生、护士及相关科室人员的各环节基本工作事项，目标是AIS患者在绿色通道停留时间≤60 min[5]。（2）急救护理路径实施。从院前接到“120”电话开始，第一时间组织好院前急救小组出车，车内人员包括医生、护士、担架员及司机各1名，要求3 min内完成此项流程;出车过程中，随车护士电联患者家属，对患者基本信息、地址等相关信息进行快速核实，并由随车医生根据家属诉说的患者状况（病史、神志、发病时间、四肢活动、呕吐、服药等），迅速评估病情，电话中指导家属先行家庭急救;到达现场后，医生立即对患者的神志、瞳孔及生命体征进行检查，以格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分评估危重程度[6]。GCS评分≥8分者，即刻将患者转运到医院救治，GCS评分<8分者，则先现场采取吸氧（必要时吸痰）、保持气道通畅（必要时用口咽通气管急救）、以甘露醇降低颅内压等急救措施，并建立静脉通道，应用22G留置针，患者生命体征恢复平稳后即刻转运到医院;转运途中，全程监测生命体征及评估GCS评分，做好随时进行车上急救的准备，护士电联急诊科，简述患者相关信息、病情及预估到达急诊科时间，使其做好准备接诊和抢救准备工作;入院后，经医生评估病情是否需要会诊，需要会诊者，急诊科分诊护士负责联系神经科医生10 min内到达进行会诊，同时联系放射科进行紧急CT检查或介入治疗;无须进行会诊者，则直接送至抢救室，抢救室内的护士提前准备好所需的仪器设备及相关物品等，入室后5 min内完成抽血送实验室检查，接连心电监护仪，继续应用GCS评分对患者病情跟踪评估，遵医嘱护送患者进行化验、X线、CT、MRI检查，此流程需30 min内完成，急诊科开通绿色通道，所有检查、治疗单均盖上“绿色通道”章，优先检查和治疗，先用药再结算费用，出结果后遵医指示护送患者住院、手术、溶栓治疗。（3）制定后备应急预案。放射科CT检查室/介入治疗室安排24 h值班人员，按照规定，神经科提前预留1张床位用来AIS患者备用。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组绿色通道各环节的停留时间与达标率，包括专科医生接诊时间、获得神经影像学结果时间、获得临床实验室检查结果时间、患者在绿色通道停留时间。依照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》（2011年版）的通知，各环节的停留达标时间：专科医生接诊时间≤15 min，获得神经影像学结果时间≤45 min，获得临床实验室检查结果时间≤45 min，患者在绿色通道停留时间≤60 min[7]。（2）比较两组溶栓后的脑出血转化率及住院期间死亡率。（3）比较两组中枢神经损伤的严重程度，于治疗前和治疗6 h、1 d、1周对两组进行NIHSS评分，包含语言、构音障碍、忽视、面瘫、意识水平、意识水平提问、意识水平指令、感觉、上肢运动、下肢运动、视野、共济失调、凝视等项目，总分0～42分，对于昏迷、四肢瘫的患者，由于协调运动不配合检查记为0分，故最高总分仅有40分。总分越高，代表神经缺损程度越严重[8]。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男30例，女19例;年龄38～74岁，平均（63.2±5.5）岁。观察组男29例，女20例;年龄38～75岁，平均（63.4±6.4）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组绿色通道各环节的停留时间比较 观察组专科医生接诊时间、获得神经影像学结果时间、获得临床实验室检查结果时间及患者在绿色通道停留时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组绿色通道各环节的停留时间达标率 观察组15 min内获得专科医生诊治、45 min内获得神经影像结果、45 min内获得检验结果及患者在绿色通道停留时间≤60 min达标率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组脑出血转化率与住院期间死亡率比较 观察组脑出血转化率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组住院期间死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.5 两组不同时间段的NIHSS评分比较 两组NIHSS评分均随时间逐步降低，但各时间段比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗6 h、1 d及1周，观察组NIHSS评分均低于对照组，差异均有統计学意义（P<0.05）。见表4。 　　3 讨论
　　 国内相关指南均认为，AIS患者最有效地治疗方法是rtPA静脉溶栓，使阻塞的血管恢复通畅，挽救缺血半暗带，效果显著，但溶栓时间要求十分严格，需在患者发病4.5 h内进行，溶栓时间越早，对AIS患者预后改善程度越好[9-10]。因此，如何为AIS患者赢得尽早和充分的救治时间，一直是急诊科工作的重要课题。
　　 2013年美国卒中学会《急性缺血性卒中患者早期处理指南》中有规定，AIS患者DNT（到院至静脉溶栓）时间应在60 min以内，头颅CT检查至出结果时间应在25 min以内，但在临床中却难以完成，鉴于此类患者延误溶栓治疗的影响因素众多，需要进一步对绿色通道中各流程进行优化[11-12]。本研究结果显示，观察组绿色通道各环节的停留时间均明显短于对照组（P<0.05），观察组绿色通道各环节的停留时间达标率均明显高于对照组（P<0.05）。提示，急诊快捷护理路径的应用可高效地实现院前与院内各科室间抢救工作的无缝衔接，全面地提高急诊科与多科室间的配合协助能力，尽可能地缩短患者在绿色通道上停留的时间，为患者抢救争取更多的时间[13-16]。及时和有效地溶栓治疗，能显著地减少溶栓后出血转化，改善预后[17]。本研究结果显示，观察组脑出血转化率明显低于对照组（P<0.05），治疗6 h、1 d及1周，观察组NIHSS评分均明显低于对照组（P<0.05），与文献[18-19]报道结论基本一致。本研究中，两组住院期间死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），考虑可能是样本量不足够大而没有体现出来，但结果也足见流程优化后，患者预后得到明显改善，减少神经功能缺损程度，对后期康复治疗效果及降低致残率有着重要的临床意义[20]。
　　 综上所述，急诊快捷护理路径可有效缩短AIS患者溶栓绿色通道停留时间，提高绿色通道各环节的停留时间的达标率，降低脑出血转化率，减少神经功能损伤，具有重要的临床价值。
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　　（收稿日期：2019-08-16） （本文編辑：田婧）
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