右美托咪定滴鼻预处理在老年高血压患者无痛胃肠镜检查中的应用

来源:用户上传      作者:辛志军 孙雪华 王宁

　　【摘要】 目的：探討右美托咪定滴鼻预处理在老年高血压患者无痛胃肠镜检查中的应用效果。方法：选取2017年9月-2018年3月本院消化内镜中心收治的行无痛胃肠镜检查的老年高血压病患者80例作为研究对象，按照随机数字表法分为右美托咪定组（A组，n=40）和生理盐水组（B组，n=40）。A组于检查前30 min鼻内滴入0.6 μg/kg的右美托咪定，B组同一时间鼻内滴入相同剂量的生理盐水，随后两组均静脉推注丙泊酚至患者意识、睫毛反射消失，即开始内镜操作，先行胃镜检查，后行结肠镜检查，检查完毕后均送恢复室进行心电监护直至改良Aldrete评分满10分方可离室。比较两组入等待室时（T0）及15 min（T1）、30 min（T2）后的BP、HR、SpO2及焦虑情况评分，胃镜检查进镜时（T3）、胃镜置入5 min时（T4）、肠镜置入时（T5）、过脾曲时（T6）、经过肝曲时（T7）、检查完毕时（T8）时的BP、HR、SpO2，记录胃镜、肠镜检查时间t1、t2，记录胃镜、肠镜检查时丙泊酚的用量D1、D2，检查毕至苏醒时间（t3）。记录整个检查过程中低氧血症、低血压等不良反应情况。结果：两组一般资料及t1、t2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组t3较B组短，差异有统计学意义（P<0.05）;A组D1、D2均较B组明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组T1～T8时间点HR均低于B组，而SpO2均高于B组，差异均有统计学意义（P <0.05）;A组T1、T2时间点SBP、DBP均低于T0点，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组T1、T2时间点AVAT评分均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组胃镜、肠镜检查中及术后不良反应发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），但与B组相比，A组更易发生心动过缓。结论：0.6 μg/kg右美托咪定滴鼻预处理用于老年高血压患者无痛胃肠镜检查镇静、镇痛效果好，有一定的抗焦虑、降压作用，且术中循环较平稳，检查中及检查后不良反应较少，可为临床应用提供参考。
　　 【关键词】 右美托咪定 鼻内给药 老年患者 高血压 无痛胃肠镜
　　 Application of Dexmedetomidine Nasal Spray Pretreatment in Painless Gastroscopy for Elderly Patients with Hypertension/XIN Zhijun， SUN Xuehua， WANG Ning. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-031
　　 [Abstract] Objective： To explore the application of Dexmedetomidine nasal spray pretreatment in painless gastroscopy in elderly patients with hypertension. Method： A total of 80 elderly patients with hypertension received painless gastroscopy in digestive endoscopy center of our hospital from September 2017 to March 2018 were selected as the objects， they were divided into group A （n=40） and group B （n=40）. Group A received 0.6 μg/kg Dexmedetomidine 30 min before examination， group B received the same dose of saline in the nose at the same time， then Propofol was injected intravenously into the patients’ consciousness， eyelash reflex disappeared， endoscopic operation was started， gastroscopy was performed first， colonoscopy was performed， and ECG monitoring was sent to the recovery room for ECG monitoring until the modified Aldrete score reached 10. The scores of BP， HR， SpO2 and anxiety were compared between the two groups after entering the waiting room （T0）， 15 min （T1） and 30 min （T2）. The levels of BP， HR， SpO2 were recorded at gastroscopy was performed （T3）， when gastroscopy was placed for 5 min （T4）， when colonoscopy was placed （T5）， when the spleen was curved （T6）， after the liver curve （T7）， at the end of the inspection （T8）. The time t1 and t2 of gastroscopy and colonoscopy were recorded， the dosage of propofol D1 and D2 were recorded during gastroscopy and colonoscopy， the time from the end of examination to recovery （t3） was recorded. The adverse reactions such as hypoxia and hypotension were recorded during the whole examination. Result： There was no significant difference in general data and t1 and t2 between the two groups （P>0.05）. Group A of t3 was shorter than that of group B （P<0.05）.Group A of D1， D2 were significantly lower than those of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. HR in T1-T8 group A were lower than those of group B， but SpO2 was higher than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SBP，DBP of group A at T1 and T2 was lower than that at T0， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The difference of AVAT score at T1 and T2 between two groups had statistical significance （P<0.05）. The differences of occurrence rate of adverse reaction in and after gastroscopy and enteroscopy between two groups had statistical significance （P<0.05）， but bradycardia in group A easily happened compared with group B. Conclusion： 0.6 μg/kg 　　Dexmedetomidine nasal spray pretreatment in painless gastroscopy for elderly patients with hypertension has good calming and analgesic effect， anti-anxiety effect， less adverse reactions in and after examination， it can provide reference for clinical application.
　　 [Key words] Dexmedetomidine Intranasal administration Elderly patients Hypertension Painless gastroscopy
　　 First-author’s address： Yantai Zhifu Hospital， Yantai 264001， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.007
　　 胃肠镜检查是消化道疾病常用的检查方法，为消化道疾病检查的金标准[1]。无痛胃肠镜检查因其安全、舒适、无痛受到诸多患者青睐，老年患者作为一个特殊群体，无痛胃肠镜检查过程中容易引起不良反应，并易诱发心脑血管意外[2]，特别是对合并高血压病的老年患者常会引起麻醉前后血流动力学的剧烈波动。右美托咪定因具有镇静、镇痛、抗交感、可维持血流动力学稳定等优点已得到临床广泛应用[3]，它是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体（α2AR）激动剂，通过作用于中枢神经与周围神经系统及其他器官组织的α2AR，具有中枢抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时还具有一定的镇痛和抗焦虑作用，且无呼吸抑制[4]。而右美托咪定常用用法为静脉内给药，在鼻内给药的应用尚少。国内外研究证实：右美托咪定经鼻给药效果确切、可控性强、管理方便简洁、生理干扰小，避免了肝脏首过效应，生物利用度高达82%[5-6]。另有研究表明：右美托咪定静脉用药剂量在0.5 μg/kg时，镇痛强度有明显的封顶效应，可明显减少丙泊酚及阿片类药的用量，从而改善麻醉后的苏醒，减少躁动、寒战、术后恶心呕吐的发生[7-8]。故本研究选择镇痛封顶剂量（经鼻内给药生物利用度计算得出约为0.6 μg/kg）的右美托咪定滴鼻给药，观察其在老年高血压病患者无痛胃肠镜检查前中后的效果及安全性，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年9月-2018年3月本院消化内镜中心收治的择期行无痛胃肠镜检查的老年高血压患者80例作为研究对象。纳入标准：既往均有高血压病史，规律服用药物治疗，血压控制在140/90 mm Hg以内，合并糖尿病史的患者血压控制在130/80 mm Hg以内;年龄60～85岁;体重45～80 kg;
　　ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：近期上呼吸道感染、严重呼吸系统疾病;严重神经系统疾病;存在依赖镇痛药或安定类药物;丙泊酚、右美托咪定药物过敏;严重心动过缓、房室传导阻滞;严重鼻内疾病不利于药物吸收;内镜检查禁忌证;需要内镜下治疗或手术。按照随机数字表法分为右美托咪定组（A组，n=40）和生理盐水组（B组，n=40）。两组患者均被告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书，并由同一位麻醉医生进行麻醉、观察，内镜医师也为同一人进行操作。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法 两组患者检查前常规禁食、禁饮6 h，术前检查血常规、心电图无明显异常，检查室急救药品及设施配备齐全，入等待室后两组患者均进行血压、脉搏、血氧饱和度监测，常规口服盐酸达克罗宁胶浆（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20041523，型号10 mL︰0.1 g）行表面麻醉，随后A组患者应用1 mL注射器抽取
　　0.6 μg/kg的右美托咪定原液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字20090248，规格：2 mL︰200 μg）进行滴鼻，B组患者鼻内滴入同剂量的生理盐水。滴鼻方法：嘱患者尽量仰头，对两侧鼻腔进行均等滴鼻，滴鼻后按摩两侧鼻翼促进药液吸收，若A组患者滴鼻后药液流进鼻咽部或流出则视为失败并将该患者排除。两组滴鼻后均使用0.6 μg/kg的生理盐水冲洗管内残余药液。两组患者滴鼻30 min后进入检查室建立通畅的静脉通路，患者均取左侧卧位，双孔鼻导管吸氧（5 L/min），建立心电监护，置入牙垫，随后两组均静脉缓慢推注丙泊酚（生产厂家：Corden Pharma S.P.A 公司，批准文号：国药准字J20110004，规格20 mL︰200 mg）直至患者意识及睫毛反射均消失，先行胃镜检查，后行肠镜检查，检查完毕后均送恢复室进行心电监护，直至改良Aldrete评分满10分方可离室，术中根据情况对症处理。
　　1.3 观察指标与评定标准 记录患两组者入等待室时（T0）及15 min（T1）、30 min（T2）时BP、HR、SpO2及焦虑程度评分（按焦虑视觉模拟评分anxiety visual analog test，AVAT，具体方法为在纸上画一根长100 mm的直线，0 mm代表无焦虑，100 mm代表最剧烈的焦虑，患者根据自觉焦虑程度做标记，记录长度mm），记录胃镜检查进镜时（T3）、胃镜置入5 min（T4）、置入腸镜时（T5）、过脾曲时的（T6）、过肝曲时（T7）、检查毕时（T8）BP、HR、SpO2，胃镜操作时间（t1），胃镜检查时丙泊酚的用量（D1），肠镜检查时的丙泊酚用量（D2），肠镜操作时间（t2），检查毕至苏醒时间（t3）。苏醒时间指术毕至完全清醒所需时间（按改良Aldrete评分满10分视为完全清醒，具体评估标准：可自主或按嘱活动四肢和抬头2分，可深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率、幅度正常2分，血压控制在麻醉前±20%以内2分，完全清醒并能准确回答所提问题2分，呼吸空气SpO2≥92% 2分），监测两组整个检查过程中及术后的不良反应情况。 　　1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布计量资料用（x±s）表示，两组不同时间点比较行t检验或重复测量方差分析，组内比较采用配对t检验;正态分布计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，偏态分布的计数资料行非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 A组中，男22例，女18例;ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级22例，Ⅲ级12例;平均年龄（70.3±7.6）岁;平均身高（166.2±8.0）cm;平均体重（66.6±9.9）kg。B组中，男19例，女21例;ASA分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级20例，Ⅲ级15例;平均年龄（70.2±7.5）岁;平均身高（166.0±8.2）cm;平均体重（66.2±10.3）kg。两组性别构成比、身高、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组t1、t2、t3及D1、D2比较 两组t1、t2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组t3、D1、D2均高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组T0、T1、T2时间点AVAT评分比较 两组T0～T2时间点AVAT评分改变不全相同（F=22.427，P<0.05）。两组T0时间点AVAT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），B组T1、T2时间点AVAT评分均高于A组（P<0.05），A组T0时间点AVAT评分高于T1、T2时间点（P<0.05），B组T0、T1、T2时间点AVAT评分比较差异无统计学意义（F=0.332，P>0.05）。见表2。
　　2.4 两组T0～T8时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较 A组T1～T8时间点HR均低于B组，SpO2均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组T1、T2的SBP、DBP、HR低于T0点，差异均有统计学意义（P<0.05），而B组T0～T2点SBP、DBP、HR、SpO2组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组T3时间点SBP、DBP、HR、SpO2均低于T2点，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组胃镜检查、肠镜检查及术后不良反应比
　　较 术后不良反应随访时间为检查毕至术后2 h，A组体动、呼吸抑制、低血压、舌后坠、干呕、低氧血症发生率均低于B组，心动过缓发生率高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。A组体动、低血压、舌后坠发生率均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。B组腹痛、腹胀发生率均高于A组，心动过缓发生率低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。
　　3 讨论
　　 右美托咪定可减少麻醉药及其他镇静药物用量，其独特的清醒镇静、镇痛作用，正被越来越多地应用于监护性麻醉[9-11]。右美托咪定常见的不良反应是心动过缓[12]，本研究中表2、4、6的研究结果也得到了证实，虽然右美托咪定可减慢心率，但其间接地延长了心搏舒张期时间，从而增加了心肌供血，心肌的氧供增加，氧需减少，缓解了氧的供需矛盾，从而起到心肌保护的作用[13]。在健康人的试验中也显示，血浆中输注一定药物浓度的右美托咪定可使心肌灌注减少，同时使心肌需氧量降低，但无心肌缺血发生[14]。覃兴龙等[15]研究也发现使用右美托咪定0.5 μg/kg，10 min以上缓慢注入，老年患者可产生良好的镇静效果，对患者的心肌及大脑有明显的保护作用。这对于合并高血压病的老年患者来说反而是一种优势，所以相比较而言，右美托咪定应用于老年高血压病患者是安全的。另有研究提示：术前45～60 min肌内注射右美托咪定
　　2.4 μg/kg患者焦虑情绪得到明显改善，说明该药具有较好的镇静作用[16]。而右美托咪定无色、无味、无刺激、容易被鼻黏膜吸收等特点，非常适合鼻腔内给药。而且其滴鼻剂量安全范围大，副作用小，在临床上应用相对安全[17]。本研究使用右美托咪定原液滴鼻取得了良好的效果，滴鼻药量小，吸收效果较好，操作简单，老年患者容易接受。表1、2显示，经滴鼻预处理后，A组血压和焦虑评分均明显降低，说明右美托咪定有一定的降压和缓解焦虑的作用，其降压、抗焦虑的机制可能与其抗交感、增强迷走神经活性及镇静作用有关[18]。文献[10]报道，右美托咪定的镇静作用能有效抑制手术患者紧张情绪的同时对呼吸循环系统的影响轻微。本研究结果显示，A组经右美托咪定滴鼻预处理后鼻内吸收好，胃肠镜检查过程中的镇痛效果好，循环更趋稳定，苏醒时间亦较B组短，表4～6显示A组检查过程中体动、呛咳、干呕、低血压等不良反应发生率较B组低，术中术后未出现明显的腹痛、腹胀，表2的生命体征监测结果也表明A组麻醉前后循环波动较小，呼吸抑制轻，安全性较高。
　　 综上所述，预先给予0.6 μg/kg右美托咪定滴鼻处理，可明显减轻老年高血压病患者等待检查时的焦虑情况，并起到一定的降压效果，联合丙泊酚静脉麻醉可有效抑制胃肠镜检查时的应激反应，术中血流动力学更为稳定，丙泊酚用量及术中术后不良反应明显减少，苏醒时间明显缩短，临床应用的安全性高。
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　　（收稿日期：2019-08-02） （本文编辑：程旭然）
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