早期机械通气对心肺复苏患者血气指标及血流动力学的影响

来源:用户上传      作者:张涛 杨惠芬

　　[摘要] 目的 觀察早期机械通气在心肺复苏患者中的应用效果，评价其对患者血气指标及血流动力学的影响。 方法 选择本院2017年2月～2019年3月收治的心脏骤停（CA）患者60例为本次研究对象，根据插管成功时机不同将其分为对照组与观察组，对照组为CA发生5 min后插管成功，观察组在5 min内插管成功，对比两组患者心肺复苏时间、复苏成功率、复苏后血气指标、血流动力学指标及7 d生存率。 结果 复苏效果：观察组复苏成功率为24.00%，明显高于对照组的6.67%，观察组复苏时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;血气指标情况：观察组复苏后血乳酸（BLA）含量、二氧化碳分压（PaCO2）低于对照组，酸碱值（pH）、动脉血氧分压（PaO2）高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;血流动力学：观察组心率（HR）、平均动脉压（MAP）数据与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;7 d生存率：观察组7 d生存率为10.00%，高于对照组的3.33%，但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 早期机械通气在心肺复苏患者中应用效果肯定，能够有效改善患者血气指标，提升7 d生存率。
　　[关键词] 心脏骤停;心肺复苏;机械通气;血气指标;血流动力学;生存率
　　[中图分类号] R541.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）05-0095-04
　　Effect of early mechanical ventilation on blood gas index and hemodynamics in patients with cardiopulmonary resuscitation
　　ZHANG Tao1   YANG Huifen2
　　1.Department of Critical Care Medicine， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China
　　[Abstract] Objective To observe the effect of early mechanical ventilation in patients with cardiopulmonary resuscitation and evaluate its influence on blood gas parameters and hemodynamics. Methods 60 patients with cardiac arrest （CA） who were admitted to our hospital from February 2017 to March 2019 were enrolled in this study. They were divided into control group and observation group according to the timing of successful intubation. The patients with successful intubation at more than 5 minutes after CA were set as the control group. The patients with successful intubation at less than 5 minutes after CA were set as the observation group. The cardiopulmonary resuscitation time， recovery success rate， blood gas index， hemodynamics and 7-day survival rate were compared between the two groups. Results Resuscitation effect： The recovery success rate of the observation group was 24.00%， which was significantly higher than that of the control group （6.67%）. The recovery time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood gas index status：The blood lactic acid （BLA） content and carbon dioxide partial pressure （PaCO2） after recovery in the observation group were lower than those in the control group， and the pH value and arterial oxygen partial pressure （PaO2） in the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Hemodynamics： The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） data of the observation group were not significantly different from those of the control group（P>0.05）. The survival rate of the 7 d survival rate was 10.00% in the observation group， higher than that （3.33%） of the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Early mechanical ventilation is effective in patients with cardiopulmonary resuscitation， which can effectively improve the blood gas index and improve the 7 d survival rate. 　　[Key words] Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Mechanical ventilation; Blood gas index; Hemodynamics; Survival rate
　　心脏骤停（Cardiac arrest，CA）主要指心脏机械活动停止，心室收缩不足/停止收缩，同时可表现为脉搏消失、呼吸停止、意识丧失[1]。CA为临床常见危急重症，是威胁人类生命安全的主要病因，在目前医疗技术水平下，CA患者存活率依然较低，我国为2%左右[2]。心肺复苏临床也称之为心肺复苏术，是针对CA患者所采取的关键性抢救措施[3]，其目的是提供一定的血液循环以保护心脑等重要器官。心肺复苏术从传统的口对口人工呼吸—胸外按压发展至今已建立了完善的程序，即气道畅通、正压人工通气、人工维持循环、除颤[4]。机械通气作为心肺复苏程序中的组成部分，利用机械装置来控制呼吸运动，从而维持患者生存。为了提高CA患者存活率，我院特对CA患者心肺复苏开展早期机械通气，探究其临床应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择丽水市中心医院2017年2月～2019年3月收治的CA患者60例为本次研究对象，根据插管成功时机不同将其分为对照组与观察组，各30例。对照组为CA发生5 min后插管成功，观察组在5 min内插管成功。对照组中：男18例，女12例;年龄19～78岁，平均（54.3±6.4）岁;院外CA 7例，院内CA 23例;心源性CA 11例，呼吸性CA 19例。观察组：男20例，女10例;年龄19～75岁，平均（55.0±6.6）岁;院外CA 8例，院内CA 22例;心源性CA 13例，呼吸性CA 17例。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入、排除标准与伦理学
　　1.2.1 纳入标准  ①CA诊断符合《2016中国心肺复苏专家共识》[5]中的相关标准;②患者于我院拟行心肺复苏术;③患者或其家属意愿接受机械通气治疗。
　　1.2.2 排除标准  ①CA病因为恶性肿瘤、败血症、器官衰竭等终末期疾病所致或为严重外伤所致者;②CA时间至心肺复苏>30 min者;③先天性气道狭窄，气道阻塞无法插管者;④不同意机械通气治疗，临床资料不完整，不愿签署相关知情同意书者。
　　1.2.3 伦理学  本次研究经申报我院医学伦理委员会，获得批准开展，所有患者家属均由责任护士进行相关说明并现场考虑决定是否参与本次研究。本次研究纳入对象家属均签署相关知情同意书。
　　1.3 方法
　　患者均给予常规静脉通道建立，输注肾上腺素、抗心律失常药物，常规检测患者生命体征等。
　　患者CA后给予经口气管插管，操作医师均为有相关岗位经验3年及以上年资医师，确保插管一次性成功。插管成功后给予机械通气支持。选择容量控制通气模式，参数模式以降低气道峰压、调整气道高压报警值、调整吸气灵敏度为设置需要，根据《2017 ILCOR心肺复苏和心血管急救治疗推荐（CoSTR）要点》[6]与《2017 AHA心肺复苏和心血管急救指南更新：成人基础生命支持和心肺复苏质量》[7]中相关推荐设置参数：小潮气量（6～7 mL/kg），吸气流速模式设置为减速波[7]，初始峰流速设置[8]为30 L/min，气道压力上限调整为60 cmH2O，关闭吸气触发设置。呼吸频率10次/min，吸入氧浓度100%。通气期间进行标准姿势胸外心脏按压，频率100次/min。对照组患者为CA发生5 min后成功插管，观察组为5 min内成功插管并通气支持。
　　1.4 观察指标及评价标准
　　1.4.1 观察指标  观察两组患者心肺复苏时间、复苏成功率，复苏后血气指标、血流动力学指标及7 d生存率。
　　1.4.2 评价标准  心肺复苏时间：心肺复苏至自主心跳恢复时间;复苏成功标准参考《2016中国心肺复苏专家共识》中的相关标准（心肺复苏后自主循环恢复，维持时间≥6 h）;血气指标：在患者自主循环恢复后进行检测患者血乳酸含量（blood lactic acid，BLA）、酸碱值（pouvoir hydrogène，pH）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分压（artial pressure of carbon dioxide，PaCO2），采用罗氏cobas b 123全自動血气分析仪（长沙腾健医疗器械有限公司）进行分析;血流动力学：心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），采用无创血流动力学检测仪（Innovision A/S，规格型号：Innocor）进行检测。
　　1.5 统计学处理
　　本次研究数据均采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，进行χ2检验;计量资料采用（x±s）表示，进行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者心肺复苏效果比较
　　观察组30例CA患者，心肺复苏成功8例，成功率为24.00%;对照组30例CA患者，心肺复苏成功2例，成功率为6.67%。观察组复苏时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者复苏后血气指标情况比较
　　观察组复苏后BLA含量及PaCO2低于对照组，pH、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者复苏后血流动力学情况比较 　　观察组HR、MAP数据与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者7 d生存率比较
　　观察组7 d生存3例，生存率为10.00%;对照组7 d生存1例，生存率为3.33%，但两组比较差异无统计学意义（χ2=1.0714，P>0.05）。
　　3 讨论
　　机械通气是利用呼吸机使气道通畅、清除二氧化碳、为机体供氧、改善通气与氧合的目的，作为心肺复苏救治过程中的重要手段[8]，虽然近些年来有心肺复苏中使用机械通气的救治方案报道，但针对心肺复苏中如何合理应用机械通气任未有明确结论。国外关于心肺复苏的研究中大多使用简易呼吸器进行人工通气，而国内则大多采用呼吸机，且目前研究大多以动物模型居多[9]，临床研究较少。本次研究基于提升心肺复苏效果的基础上开展机械通气，探讨不同时机机械通气在心肺复苏中的应用效果及对患者血气指标与血流动力学的影响。
　　本研究中，将早期机械通气与常规机械通气时间点确定为5 min，这是因为在CA发生心室颤动后立即开展心肺复苏，能够显著提升患者生存率[10]，有研究报道，CA发生后越早开展心肺复苏，患者生存机率越大，CA发生后4～6 min为“心肺复苏黄金时间”，而当心室颤动超过5 min，进行电击除颤前先进行心肺复苏，会增加冠状动脉与脑部血液循环量，从而提升除颤成功率[11]。杨红成[12]认为ICU中COPD急性发作合并重度呼吸衰竭患者及早开展有创机械通气，治疗效果更佳。张锋等[13]认为心肺复苏早期（≤10 min）开展机械通气治疗有利于改善患者机体缺氧状态及提升患者神经功能预后，提升复苏成功率。本次研究结果显示，观察组复苏成功率明显高于对照组，提示CA患者早期开展机械通气效果显著。
　　本次研究中，观察组复苏后BLA含量、PaCO2低于对照组，pH、PaO2高于对照组，差异有统计学意义，提示观察组开展早期机械通气后血气功能明显优于对照组。这是因为观察组患者在早期开展机械通气，能够尽早在心肺复苏中提供充足氧气，随着胸外按压救治将氧气逐渐输送至机体各组织、器官，从而增加复苏成功率。在本研究中发现在心肺复苏中持续的胸外按压会导致气道压力、胸腔压力出现剧烈周期性变化，且按照胸外按压频率100次/min，指南要求吸气时间为1 s，容易发生气道压力剧烈升高，呼吸机无法达到预期通气要求。因此，本次研究将呼吸机模式选用为容量控制通气模式，参数的设置也尽量满足降低气道峰压、调整气道高压报警值与调整吸气灵敏度为主。
　　本研究中，观察组苏成功率为24.00%，对照组为6.67%;但7 d生存率观察组为10.00%，对照组为3.33%。这一研究结果中观察组7 d生存率高于目前发达国家的相关报道（7%～8%）[14]，对照组的生存率高于我国的部分报道（2.00%）;考虑与样本选取标准、样本量纳入不同相关。本研究中为了进行数据相关分析与匹配，仅排除了CA时间至心肺复苏>30 min的患者，而CA时间至心肺复苏时间越长，患者生存率就越低[15-18]，同时，本次研究中样本量较小也是研究结果存在一定偏倚的主要原因之一。梅永星等[19]对102例在5 min内插管成功的CA患者开展相关研究表明，CA后尽早开展机械通气，能够提高心肺复苏成功率，且对神经功能起到保护作用;张仲廷[20]在心肺复苏开始时机对患者预后影响的研究表明，及时气管插管与机械通气能够大幅度提升心肺复苏成功率。上述研究报道与本次研究结果大致相同。本研究中两组患者血流动力学相关指标数据比较差异无统计学意义，考虑为本次研究中两组样本量过小导致，需进一步扩大样本量进行验证。
　　综上所述，早期机械通气在心肺复苏患者中应用效果肯定，能够有效改善患者血气指标，提升7 d生存率，值得临床应用与推广。
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　　（收稿日期：2019-05-31）
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