托管模式下医联体基层人才培养路径体验与思考
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作者:吴利纳 马新翠 马秀华
[摘要] 目的 探讨托管模式下医联体内基层人才培养的有效路径。 方法 采用质性研究的深度访谈法，对北京市一家托管模式下医联体单位的12名管理者及业务骨干进行访谈。 结果 提炼出三个主题：求贤若渴，被托管医院的人力资源现状;拨云见日，人才培养方向及内容渐清晰;因需而生，人才培养形式多样化。 结论 在人才培养方向、内容及方式上建立了有效的人才培养路径;为建立人才培养长效机制，应加强政策支持，同时需关注教学风险，以保障患者的安全。
[关键词] 人才培养;路径;医疗联合体;托管
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2020）06-0169-04
[Abstract] Objective To investigate an effective method for grassroots-oriented talent training under the trusteeship of medical treatment alliance. Methods Twelve managers and core members from hospitals of the medical treatment alliance in a single trust in Beijing were interviewed using the in-depth interview as a qualitative research technique. Results Three refined themes were proposed， including “urgent need for talents--the present situation of human resources in trust hospitals”，“dispelling clouds of confusion--a gradually clear picture of training goal and content” and “established by necessity--a talent management system for diversity training”. Conclusion Effective methods were developed based on the goal， content and forms of talent training in this study. In brief， political support must be enhanced for a long-term mechanism， and risks of training must be highlighted to ensure safety for patients.
[Key words] Talent training; Path; Medical treatment alliance;Trusteeship
医疗联合体（以下简称医联体）是分级诊疗的载体，是我国深化医药卫生体制改革的一项重要举措。目前，我国已形成多种形式的医联体类型，如契约式、股份式、托管式、集团式及兼并式医联体等[1]。其中，托管式医联体是在政府授权下，由高级别的医疗机构托管低级别的医疗机构，通过托管方式，逐步实现患者在医联体内的大医院进行救治、在社区及一二级医院或康复院护理院进行康复、在社区或居家能得到家庭医生团队服务的要求[1-2]。分级诊疗格局的形成与落地，需要突破基层人才匮乏的限制与禁锢，同时，也赋予了高级别医疗机构对其进行人才培养的重任。医联体核心医院是一所大型三级综合医院，分别于2014年和2017年托管两家基层医疗机构（均为一级医院;社区卫生服务中心）。托管后，医联体内部进行管理构架改革，实施医联体内统一法人治理、核心医院统一管理模式，在资源共享，利益共享，责任共担的管理体制下，探讨人才培养经有效路径，本课题对上述医联体建设中的关键人物进行了访谈，并提出存在问题及改善策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2018年7～9月，选取核心医院、被托管医院12名管理者为访谈对象，样本量以受访者的资料无新的主題出现，信息达到饱和为止。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 采用质性研究方法中的现象学研究方法，以面对面、半结构深入访谈的形式收集资料。访谈采用知情同意原则，为保护受访者隐私，该研究承诺以序号A～L代替其姓名，分别为核心医院人员A-D（医联体建设小组组长A、组员B、核心医院到被托管医院担任挂职副院长C-D），被托管医院人员E-L（副院长E、挂职副院长F、医务科主任G-H、护理部主任I-J、办公室主任K、全科医学科主任L）。访谈时间为30～60 min，地点为会议室。在访谈过程中，不加以任何引导和暗示，鼓励访谈对象围绕主题叙述，对于较具体的细节进行适当的追问。访谈提纲分别为：核心医院：医联体建设过程中，被托管医院在人力资源方面存在的问题，如何培养。被托管医院：医联体建设过程中，自身人力资源现状，在培养方面对于核心医院的需求。
1.2.2 资料分析 访谈资料部分录音并转录、部分速记，并采取意义分析方法，在反复阅读之后，对访谈资料进行归类编码及意义凝缩，寻找自然的意义单元和文本主题[3]。
2 结果
2.1 主题一：求贤若渴，被托管医院（一级医院）人才培养需求迫切
相对于二三级医院来说，一级医疗机构在分级诊疗体系中被赋予了重要的职能，并随医联体建设的逐步推进被不断体现与落实，如承担辖区内更多的首诊患者，以及核心医院下转的疾病恢复期、康复期患者，并对所负责的患者进行长期负责式照顾，对其进行疾病系统管理、随访与行为指导，定期评估患者的健康状况，及时干预或向上转诊等。但一级医疗机构的学科建设有限，日常以公共卫生业务为主，所接触病例数量及种类少，经验积累缓慢;人员结构相对偏低，高学历、高职称人员匮乏，且因二孩政策放开和岗位空缺等因素导致可安排外出进修学习的人员少，日常工作中缺少专家前辈的指导，技术水平提升困难。因此核心医院所开展的对被托管医院的人才培养举措，是医联体工作顺利开展的必要环节，也是医联体建设的重要目的之一。访谈结果显示：C-D：“两个卫生院在托管时，现学历为大专及以下的医技人员占80%，职称为初级及以下者占64.13%，难以适应分级诊疗中对基层医疗机构的功能定位要求”。L：“一级卫生院（社区卫生服务中心）等基层医疗机构目前主要承担的任务时全科医学和公共卫生服务，特别是家庭签约后，全科医生要负责整个生命周期以及整个疾病周期，能够给予主动健康管理及基本诊治，如果诊治不了，得告知及为患者转诊到核心医院进行诊疗，急性期或危重期过后，回到社区卫生机构进行康复等”，全科医生意识与能力培养是构建较好分级诊疗的基础，依托区域中心医院培养全科医师可以产生较好的效果[4]。 2.2 主题二：拨云见日，人才培养方向及内容渐清晰
2.2.1 拓展业务范围，并以规范化培养为指引 分级诊疗体系的目标是建立基层首诊、双向转诊、急慢分治的医疗秩序，表现在医联体内实现核心医院和基层医院的上下贯通、急慢分治，核心医院“救治疑难复杂疾病和慢病或康复患者转出”、基层医院“留得住人才、接得住患者”。访谈结果显示：F：“基层医院（一级卫生院）在被托管前，医疗业务范围相对狭窄，以大内科为主，妇产科、儿科和外科相对薄弱，部分普通常见疾病的外科手术尚未开展，无急诊科和综合病房等，更缺乏相应人才及制度的配套，难以承接核心医院下转的患者，首诊患者也很难留得住”。需由核心医院对被托管院区进行综合评估和明确功能定位后，共同商讨、制定学科及人才培养规划，建立专科帮扶和人才培养联动机制，对相关业务的开展进行培训与指导。同时，在临床诊疗过程中，为保证医疗质量与医疗安全，核心医院需结合其实际情况开展核心制度、诊疗与护理常规、质量标准与技术标准、各项规范等内容的梳理与对接，并进行宣贯培训，以期提高被托管医院的诊治规范水平。H-J：“两个被托管医院都没有开展常见最基本的外科手术，内科诊疗范围比较小，其中一个没有急诊和病房，被托管前，门诊量都相对比较低。”D：“希望核心医院能安排更多的外科医师来指导常见手术的开展，并将技术含量相对较低的术后患者分流到基层医院。”B：“核心医院各个职能部门由专人负责与被托管医院进行制度等文件的梳理对接和宣贯，并定期进行质控督导，查看落实情况。”
2.2.2 以慢病、康复人才为培养重点 医联体内各级医院的功能定位中，慢病患者管理属于一级医院的重要职能，但由于管理质量不高，造成许多患者流向上级医院。核心医院应关注被托管医院慢病管理团队的业务素质并对其进行培养，使其在症状评估、健康教育、用药治疗、随访监测等方面具备较高的规范管理能力，并能依据病情及并发症情况，及时将患者上转至核心医院。此外，核心医院应加强其康复理念、康复教育、心肺和神经等方面康复手段的培养，使其有能力接收核心医院手术后、疾病恢复期的下转患者，以及慢病需康复的患者。D-E：“核心医院组建全-专慢病专家团队、1+N+X专家团队，每周到被托管医院开展门诊，并进行慢病管理带教。”G-I：“康复病房已经组建好，核心医院康复科、神经科等专家定期进行查房，医疗技术和业务能力均有提升，但护理队伍人员紧张，存在身兼数职，难以全身心投入病房工作的问题。”D：“核心医院自2016年起，连续对其进行了三期康复护理培训，并选派骨干师资到北京康复医院进行实操培训。”
2.2.3 对管理、药剂、功能检查等各方面人才进行同步培养 管理、药学和功能检查部门服务于临床，同时又能引领临床，促进临床快速发展，其重要性不言而喻。核心医院在医疗质量、医保及人事等管理方面与被托管医院进行管理对接，并在管理规范、质控方法等方面进行梳理与培训，以促使管理效率提升。另外，核心医院在对被托管医院药品目录及功能检查项目的评估基础上，增加被托管医院的药品种类、常用检查项目等，并对其进行药物用法、功能检查等项目的培训，以提高被托管医院的用药安全、辅助检查能力，从而畅通下转路径，同时也提升了被托管医院的整体服务能力。D：“执行院长来之后，给予了大量规范管理理念的灌输，如今从班子会、院长查房到周质询等方面规范了好多。”G-H：“在质量管理理念、质量管理工具、质量持续改进方法、安全管理等方面有培训，以及实际运用的指导。”F：“在药物的不良反应、监测、处方管理方面进行了培训，并派专人下沉进行药事管理和指导”。K：“通过几年的托管和制度体系的梳理与宣贯，全院职工的精神面貌和士气有所提升，质量意识和责任意识明显增强”。
2.3 主题三：因需而生，人才培养形式多样化
2.3.1 上下联动培养 核心医院相对于被托管医院，拥有众多高学历、高职称、区域优秀科技工作者、首席专家、优秀中青年等人才，且核心医院门诊量大，住院患者多，治疗手段丰富。对于被托管医院来说，上送人员至核心医院进修、短期学习和参观等，能充分利用各种资源，在实践中较快地提升专业素质，同时，能够提升其疾病进展与严重程度的判断能力，从而做到合理转诊。另外，核心医院选派优秀专家长期驻扎或定期下沉至被托管医院开展门诊、查房、疑难病例讨论等诊疗活动，并结合其实际情况，给予临床带教、指导、理论与技能培训等，同时，双向流动能够促进核心医院与被托管医院在业务上进行更深层次的沟通，从而随着业务的开展，给予有针对性的培养。E：“一级医院的医生，只有到核心医院学习，拓展了视野，见识了更重更复杂的疾病，回到一级医院之后，才能知道怎么管理这类疾病的患者，并正确识别疾病的进展，做到合理转诊。”B：“医院选派医疗、药剂、护理、院感、财务等重点岗位的管理人员和技术人员长期驻扎或定期下沉至被托管医院，并进行重点岗位人员流动轮换，给予其管理与技术上的指导与支持。”
2.3.2 分层次培养 为提高效率，核心医院在对被托管医院的人才培养中，逐步形成新入职人员、业务骨干、中层干部的分层次人才培养体系。其中，新入职人员由核心医院进行统一招聘，并对医院概况、规章制度、服务沟通等方面进行统一的岗前培训，以及系列的三基三严培训。业务骨干是医院的核心力量，对其进行专业能力培养，同时灌输核心医院的文化，使其在被托管医院中更好的起到带动和影响作用。被托管医院的中层干部由核心医院统一选拔和培训，并会在政策把握、管理方法、凝聚能力等方面给予系列培训，使其与核心医院保持一致的管理理念、管理目标及价值取向，从而能更顺利的推动医联体的整体建设。A：“在人事上实施一体化管理，对医联体内新入职人员进行统一招聘和岗前培训，将中层干部的培训纳入到核心医院干部培训管理体系中，并对新入职人员、业务骨干、中层干部进行文化熏陶，使医联体内成员更具凝聚力。”
2.3.3 远程方式培养 医联体远程培养方式与是利用现代化信息手段，通过资料会诊、实践指导和理论学习相结合的现代化培养方式，相对便捷高效，省时省力。如核心医院建立医联体门诊群、双向转诊微信群，在群中上传的检查资料、探讨的内容与相关的知识均可作为珍贵的学习资料，群中所提疑问，会有核心医院专业人员及时解答。又如核心医院拥有区域影像诊断中心、心电远程会诊中心等平台，在为医联体单位提供远程会诊服务的同时，为相关人员提供了互动学习及沟通交流的机会。另外，核心医院为被托管医院提供了教学视频、课件等培训材料，并依据实际需求，给予远程实时指导与培训，充分发挥其便捷性及高效性。B：“医联体内成员在人力、技术、设备等资源共享的同时，也将知识作为共享目标。”H：“在互联网+医疗健康服务的时代，大到会诊、技术指导，小到微信视频，给培训教学及技术支持带来了极大的便利性。”F：“医联体内两家单位发展进度不同、技術范围不同，应在需求调研的基础上，有侧重有针对的开展不同层级的远程课程和技术指导”。 3 讨论
3.1 多方向多渠道的人才培养机制为医联体的有序推进提供了人才保障
访谈结果显示，托管后两院区人员的学历和职称层次明显提高，综合素质和质量意识得到进一步提升。基层医疗机构（一级卫生院）在分级诊疗体系中担负重要的职能，优化其人力资源，是实现功能定位的首要步骤。核心医院逐步建立以规范化培养为指引、以慢病、康复人才为培养重点、对管理、药剂、功能检查等各方面人才进行同步培养的横纵交叉的人才培养模式。通过选派优秀人员到两院区重点岗位长期驻扎，组建业务专家团队，下沉到两院区开展医疗活动，建立基层人员到核心医院学习和重点岗位人才轮岗等工作机制，逐步建成上下联动、分层分类与远程教学相结合的人才培养体系，合理解决人才队伍在医联体内部合理流动，建立人才培养计划，联合培养一批留得住、技术一流的专业技术人才，有利于促进医联体的“健康发展”[5]。
3.2 加强管理与支持，建立托管模式下医联体内基层人才培养长效机制
基层人才培养是医联体建设的着力点，托管模式下能将被托管医院纳入到以核心医院主管院长为领导的培训组织管理体系中，建立起中长期人才培养规划及管理目标，且辅以相应的管理规定，如优秀专家下沉、培训绿色通道等，同时建立核心医院与被托管医院院级、职能和科室各层面的沟通机制，及时交换意见和建议，在人才培养上形成良好的互动局面，使培养方向、内容及方式上更具有针对性、丰富性和灵活性。但是，目前在下转患者方面仍存在壁垒，限制了人才培养及人才使用的空间，需要政策方面给予完善和支持。如给予基层卫生院开放三级手术，扩大基本药品目录，争取配备基本的医疗器械，医联体内转诊可享受最大程度利于患者的医保政策，调整政策使乡镇卫生院服务与收益挂钩等[7-8]，以利于核心医院分流患者至被托管医院，较快增加其业务量，充分调动被托管医院人才培养的紧迫性及积极性;需给予财政拨款或建立基金，以补偿核心医院所投出的培训成本，从而推进基层人才培养的长效机制建设，使培养后的人才有用武之地，能够得到充分使用。
3.3 加大全科医师培养力度，增加基层医疗机构的全科医师总量
基层医务人员承担着繁重的公共卫生任务和基本医疗服务，医联体建设的目的是促进患者双向有序流动，由于被托管医院许多业务为新开展项目，经验不足，需由政府或核心医院牵头制定上下转诊的病种规范及诊疗指南，并从政策上向基层首诊制倾斜，赋予每位家庭医师转诊权[9]，并将转诊率和慢病管理率纳入到全科医师考核指标，让更多全科医师安心留在基层医疗机构。同时，在各种形式的教学活动中，应遵守核心医院教学管理规定，落实临床核心制度，遵守诊疗护理常规及操作规程，在临床实践中，采取“一对一”或“导师制”[10-11]的带教方式，帮助其梳理诊疗过程中的风险点，培训风险防范措施，进行预案演练等，以强化其风险防范意识，降低临床教学风险，在保障患者安全的原则下，完成人才培养目标。
3.4 加大外部人员引进与招聘力度，配合人才培养机制，强化人才队伍建设
访谈结果显示：核心院区提供各类各项的进修学习渠道和人才培养机会，基层卫生院领导也非常重视，希望送出各类人员进修学习。但由于（一级卫生院）因长期吸引力疲软，工资待遇相对不高等因素导致基层人员相对不足，且特别是二胎政策的放开之后，怀孕、休产假职工较多，导致基层员工身兼多职、繁忙疲惫，无暇参加培训或学习，特别是3个月以上的轮岗及进修更是无法安排时间参加，实际人才培养效果甚微。因此，政府和基层医疗机构应合理培养、引进和稳定医务人员，通过培训、提高工资待遇、增加晋升渠道等方式增强基层医务人员人才队伍建设[12-13]。同时，在原有人才培养的基础上，加大高职称人员引进和高学历人员招聘流动，充实基层人员队伍，让更多的医务人员可以参与到高一级学历教育和专业业务素质培养中来，充分运用各类培养途径和方法，方可提高基层人员培训效果。
分级诊疗是一项系统、艰巨的工作，需要持续性、渐进性发展[14-15]。医务人员特别是全科医师作为基层医疗机构的资源核心，引导患者有序就医、践行分级诊疗的主力军，需要政府、核心医院、基层卫生院等多层级共同重视与配合，制定更适合的培养和发展路径，更充分的体现医务人员劳动价值，为分级诊疗政策推进提供动力。
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（收稿日期：2019-11-01）
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