子宫憩室的中西医治疗进展

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　　【摘要】 子宫憩室是剖宫产术后常见的并发症之一，临床表现主要包括阴道异常出血、经期延长、慢性盆腔痛、不孕、憩室妊娠等，给患者的身心健康带来严重影响。随着二胎政策的开放，剖宫产率逐渐上升，子宫憩室的发病率也明显增加。目前，对于子宫憩室的病因尚未完全明确，中西医在治疗方面均无统一的标准，主要采用经验性治疗。中医对于本病的治疗方法主要包括单方治疗、周期治疗和内外治结合治疗。西医主要通过药物和手术治疗，常用药物为避孕药，手术方式包括开腹、经阴道憩室切除或宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合进行子宫憩室的切除整复术。临床中也有较多采用中西医结合方法治疗子宫憩室的案例。本文旨在探究子宫憩室的有效治疗方法。
　　【关键词】 子宫憩室 中西医 治疗 进展
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.079 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）02-0-03
　　[Abstract] Previous cesarean scar defect is one of the common complications after cesarean section. The clinical manifestations are abnormal vaginal bleeding， prolonged menstrual period， chronic pelvic pain， sterility， diverticulum pregnancy and so on， which bring serious effects on the physical and mental health of patients. With the opening of the second child policy， the cesarean section rate gradually increased， and the incidence of previous cesarean scar defect is also significantly increased. At present， the etiology of the previous cesarean scar defect has not been completely clear， and there is no unified standard in the treatment of traditional Chinese and western medicine， which mainly adopts empirical treatment. Traditional Chinese medicine for the treatment of this disease mainly includes unilateral treatment， periodic treatment and combination of internal and external treatment. Western medicine mainly has drug treatment and surgical treatment， the commonly used drugs are contraceptive， the surgical methods include laparotomy， transvaginal diverticulectomy or hysteroscopy， laparoscopy， hysteroscopy combined with laparoscopy to excise and repair of previous cesarean scar defect. In clinic， there are also more cases of treating previous cesarean scar defect with integrated traditional Chinese and western medicine. The purpose of this paper is to explore the effective treatment of previous cesarean scar defect.
　　[Key words] Previous cesarean scar defect Traditional Chinese and western medicine Treatment Progress
　　First-author’s address： Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China
　　子宮憩室（PCSD）是指剖宫产术后，由于切口愈合不良，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致患者出现异常阴道出血、慢性盆腔痛、继发不孕等，甚至可造成憩室妊娠，严重影响妇女身体健康。2014年一项多中心研究结果显示，我国平均剖宫产率达54.472%，部分地区剖宫产率高达71.588%[1]。随着二胎政策开放，剖宫产率逐年递增，发病率也呈上升趋势，成为妇科常见病、疑难病之一。近年来，PCSD得到越来越多妇科医师的重视，但目前对本病的处理尚无统一标准。本文就中西医治疗PCSD的近况展开综述。
　　1 病因病机
　　1.1 中医
　　中医古代文献中无“子宫憩室”的记载，但根据患者临床症状和体征，可归为“经期延长”“崩漏”等范畴。尤昭玲教授将PCSD命名为“胞宫假腔”，认为金刃损伤胞宫胞脉是假腔形成的基本病因，基本病机为气虚不摄血，热瘀互结[2]。气血虚弱，无力收敛疮口形成假腔;经血瘀结于腔内，不能同月事按时排出，瘀久化热，热扰冲任，故出现阴道出血淋漓不尽。章勤教授认为，子宫切口憩室形成的外在原因为手术金刃损伤胞宫胞脉，内因为剖宫产所致亡血伤津、气血虚弱[3]。姜惠中教授将PCSD病因主要归结于手术创伤，胞宫胞脉受损[4]。PCSD为本虚标实，虚实夹杂之证，本为气虚血弱，标为血瘀血热，手术创伤是主要致病因素。由上可知，在金刃损伤的基础上，产后多虚多瘀的体质是PCSD发病的内在原因。气血不足，不能濡养切口，日久形成假腔;经血淤积，瘀久化热，热扰冲任，血不循经，故临床上常见阴道出血淋漓不尽的表现。 　　1.2 西医
　　PCSD的发病机制尚未明确，目前多认为与缝合技术、剖宫产切口位置、剖宫产次数、子宫位置、产程、剖宫产的手术时机等相关。研究表明，切口缝合采用单层锁边缝合方式、剖宫产次数过多、宫口扩张不充分时手术、后位子宫、产程时间延长、胎膜早破、肥胖及贫血等均为PCSD的危险因素[5-7]。
　　2 中医治疗
　　2.1 单方治疗
　　欧玲[8]运用益气化瘀法治疗子宫切口憩室导致的经期延长患者30例，方剂为参芪固经汤（党参、黄芪、乌贼骨、茜草、金樱子、山茱萸、香附、金银花、连翘、仙鹤草、甘草），结果显示，总有效率为100%，停药后观察2个月无复发现象。杨正望等[9]选用经验方补宫止漏Ⅰ号方（党参、黄芪、熟地黄、生地黄、白芍、蒲黄、五灵脂、田七末、阿胶、白及粉、陈皮、甘草）治疗剖宫产后切口假腔30例，均于月经周期第5天开始服药，连服10 d为1个疗程，连续治疗3个月经周期，治疗有效率为80%。周旋[10]报道，益气清热化瘀汤（白术、党参、黄芪、山药、煅牡蛎、黄芩、黄柏、金樱子、三七粉、石榴皮、香附）随证加减可有效缩小假腔面积、改善临床症状。陈祥艳等[11]采用王不留行散（王不留行、蒴藋、桑白皮、川椒、厚朴、黄芩、白芍、干姜、甘草）治疗子宫憩室30例，总有效率为93.3%。
　　2.2 周期治疗
　　杨永琴[12]报道，尤昭玲教授采用的“三期三法”，分别为经期前半期逼宫法，采用中药外敷促进局部血液循环，改善血运，使瘀血得以随经血排出，以达到缩小假腔病灶之功;经期后半期敛宫法，治以益气清热，活血调经，予尤氏四花汤加减（基础方：白术、仙鹤草、甘草、党参、黄芪、连翘、乌贼骨、金银花、百合花、代代花、木槿花、茜草根）;经后清宫法，予自制药盆炎丸，以解毒祛邪，促进腔口的修复。仲英华等[13]选用加味失笑散加减和固冲汤加减化裁，分别用于子宫憩室患者的经行前期（月经第1～5天）、经行后期（月经第6～12天）。经行前期以“化瘀”为主，选用加味失笑散加减化裁;经行后期当以“止漏”为主，选用固冲汤加减化裁。李芳等[14]总结傅萍教授治疗子宫憩室经验，认为经期应温经活血，祛瘀生新，多选用蒲黄、五灵脂、当归、赤芍、泽兰、益母草、焦山楂、莲房炭、参三七、牛膝等药物，酌加补肾之品，如熟地、枸杞、杜仲、川断、桑寄生等;经后期应益气滋阴，收敛固涩，常用熟地、枸杞子、山萸肉、何首乌、墨旱莲、女贞子等滋阴之品配伍菟丝子、仙灵脾等甘温助阳之品，且此期可用党参、黄芪以达益气托毒敛疮之功;经前期应理气行滞，温通宣散，常用柴胡、郁金、香附、绿萼梅、当归、赤芍、小胡麻等，酌加鹿角霜、巴戟天、仙灵脾等。
　　2.3 内外治联合治疗
　　欧阳霞等[15]采用内外治结合疗法，生化缩经颗粒（组成：当归、川芎、桃仁、益母草、蒲黄、三七、甘草、干姜）配合耳穴压豆治疗35例子宫憩室患者中，治愈24例，好转8例，无效3例，复发0例，总有效率为91.43%。谭快玲[16]联用具有调养冲任、补气养血功效的自拟中药汤剂和低频电疗法治疗子宫憩室，总有效率为86.67%，高于单纯中药汤剂组的53.33%。
　　3 西医治疗
　　3.1 药物治疗
　　目前，尚无针对PCSD的规范药物治疗方案，临床中以激素治疗为主。文献[17]指出，炔雌醇环丙孕酮是短效的避孕药，能够调节月经周期，运用其治疗子宫憩室，可在保证血管内膜完整性的同时增加憩室内内膜的组织，从而保证宫腔内膜的同步发育与脱落。雷林宸[18]运用炔雌醇环丙孕酮治疗子宫切口憩室与对照组口服龙血竭片对比，治疗后经期持续时间明显短于对照组。屠月琴等[19]将左炔诺孕酮宫内节育系统治疗运用于子宫憩室患者中，观察月经量、月经期、瘢痕憩室体积，研究结果显示，治疗12个月后的总有效率达94.3%。
　　3.2 手术治疗
　　针对剖宫产术后的PCSD，采用手术切除憩室再進行缝合的方法被认为最有效[20]。但对PCSD的手术指征、方法及疗效尚无统一标准。目前，临床中实施的主要手术方式包括：（1）开腹手术。开腹切除子宫虽能治愈本病，但多数患者为育龄期女性，全子宫切除不仅创伤大且造成患者丧失生育能力。即使是开腹进行子宫憩室局部病灶的切除术，也具有创伤大、出血多等缺点，不易被患者接受。随着微创手术的开展，采用开腹手术治疗子宫憩室已较少见[21]。（2）经阴道手术。阴式手术是指经过阴道前穹隆对憩室及周围瘢痕组织切除再缝合的方法，手术创伤较小、手术费用较低、患者恢复较快。但经阴道手术视野较局限，难度较大，需要经验较丰富的医师操作，术前需要充分评估，以减少对膀胱的损伤[22]。（3）宫腔镜手术。通过宫腔镜下切除憩室周围影响经血或积液排出的瘢痕组织，电灼憩室底部的血管及具有分泌功能的内膜，从而减少憩室内分泌物形成和积聚，能较好地改善经期延长等症状。（4）腹腔镜手术。腹腔镜手术视野广，能在直视下切除子宫憩室，且创伤小，恢复快，能够全面地探查盆腹腔，减少盆腹腔粘连及损伤膀胱的风险。（5）宫腹腔镜联合手术。联合手术为目前最常用的手术方式。关俊霞等[23]临床研究发现，宫腹腔镜联合手术的总有效率为57%，高于传统阴道手术治疗的48%。虽然联合术式的手术用时较长，但其优势在于宫腔镜可以有效定位憩室的位置、大小，在腹腔镜的配合下切除憩室，能够较细致的修补憩室，提高手术成功率，减少盆腔粘连等并发症。
　　3.3 中西医结合治疗
　　李智慧[24]用参芪四花汤配合妈富隆治疗40例子宫憩室患者，治疗总有效率为97.5%，明显优于单用妈富隆的对照组（82.5%）。李琪等[25]报道，采用中医辨证配合月经周期第5天始服用地屈孕酮片治疗，连服20 d，3个月经周期为1个疗程，从内膜增生期开始运用孕激素以抑制雌激素促进内膜增生作用，减少甚至消除憩室内膜及经血潴留，子宫憩室的症状得到明显缓解。 　　目前，对于PCSD的治疗尚无统一的标准和共识，如何选择理想的治疗方案是治疗本病的难点。中医治疗能有效促进经血排出，缩短经期时间，改善患者的临床症状，提高生活质量。但由于憩室的存在，易导致阴道反复出血，再次妊娠仍存在风险。西医的药物治疗主要是避孕药，作用机制是通过调节月经周期，使子宫内膜能够同步地生长和脱落，从而缓解症状。激素治疗存在一定的不良反应，部分育龄期妇女仍有生育的需求，因此患者常中断服药。手术治疗显效快，但对患者而言是一种创伤，且需要承担一定的手术风险，术后仍有复发的可能。因而笔者认为，应将中医和西医行之有效的治疗方法相结合，优势互补，寻求治疗子宫憩室的最佳方案，造福于子宫憩室患者。对于有剖宫产术史或阴道异常出血患者，均需注意是否存在憩室。临床中无论采用何种治疗方案，均应充分考虑患者自身情况，包括症状、憩室形态及生育需求。PCSD患者若有再生育需求时，应充分评估憩室大小、位置、数目、形态及是否存在其他合并症，判断是否适合妊娠;孕后应及早关注胚胎的着床位置，警惕憩室内妊娠。总之，子宫憩室的病因、治疗等尚未完全明确，有待临床进一步研究。目前，最重要的环节仍为严格掌握剖宫产的手术指征以降低剖宫产率，减少子宫憩室发生。产科医生行剖宫产术时应注意手术的时机、切口位置、缝合方式、缝线松紧、术中及术后防止胎膜、胎盘残留、感染，尽可能地预防和减少子宫憩室的发生。
　　参考文献
　　[1]侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）：728-735.
　　[2]王红.尤昭玲诊疗胞宫假腔经验介绍[J].世界中西医结合杂志，2016，11（9）：1204-1206，1216.
　　[3]仲英华，章勤.章勤教授治疗子宫切口憩室致经期延长的经验[J].浙江中医药大学学报，2016，40（3）：203-205.
　　[4] 邓阿黎，周忠明，姜惠中.姜惠中教授治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临证经验[J].现代中西医结合杂志，2018，27（22）：2439-2441.
　　[5]黄惠珠，廖小云.瘢痕子宫切口憩室形成的原因与处理对策[J].中外医学研究，2018，16（28）：177-179.
　　[6]苏冠男，王武亮，袁博，等.子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素研究[J].中国全科医学，2015，18（4）：421-424.
　　[7] Vikhareva Osser O，Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J].BJOG，2010，117（9）：1119-1126.
　　[8]欧玲.益气化瘀法治疗子宫切口憩室经期延长30例临床疗效观察[J].国际医药卫生导报，2016，22（12）：1711-1712.
　　[9]杨正望，何丝思.补宫止漏Ⅰ号方治疗剖宫产后切口假腔的临床观察[J].湖南中医药大学学报，2012，32（9）：60-62，66.
　　[10]周旋.益气清热化瘀汤治疗子宫切口假腔30例临床分析[J].内蒙古中医药，2017，36（8）：22.
　　[11]陈祥艳，马大正，孙云，等.王不留行散加减治疗剖宫产切口疤痕憩室30例[J].浙江中医杂志，2018，53（6）：435.
　　[12]杨永琴.尤昭玲“三期三法”治疗胞宫假腔临床经验[J].中医药导报，2015，21（21）：81-82.
　　[13]仲英华，章勤.中医二步疗法治疗子宫切口憩室致经期延长的疗效观察[J].浙江中医杂志，2016，51（11）：833-834.
　　[14]李芳，傅萍.傅萍治疗子宫切口瘢痕憩室致异常子宫出血经验浅析[J].浙江中医药大学学报，2019，43（1）：46-48.
　　[15]歐阳霞，罗志娟.中药方合耳穴疗法治疗子宫瘢痕憩室致经期延长35例临床观察[J].湖南中医杂志，2016，32（6）：64-66.
　　[16]谭快玲.联用中药汤剂和低频电疗法治疗剖宫产术后切口假腔的效果观察[J].当代医药论丛，2015，13（12）：287-288.
　　[17]郭芳.炔雌醇环丙孕酮治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床分析[J].中国实用医药，2016，11（30）：211-212.
　　[18]雷林宸.炔雌醇环丙孕酮治疗子宫切口憩室的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2018，11（27）：81-82.
　　[19]屠月琴，吴伟平，段志芳.左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫切口瘢痕憩室35例[J].中国乡村医药，2016，23（3）：8-9.
　　[20]张淑敏.剖宫产术后子宫切口憩室的研究进展[J].现代诊断与治疗，2016，27（8）：1425-1426.
　　[21]毕芳芳，王丹丹，杨清.剖宫产瘢痕憩室腹腔镜手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（8）：869-872.
　　[22]刘媛媛，赵仁峰.三种不同切除术治疗剖宫产子宫切口瘢痕憩室的疗效比较[J].中国临床新医学，2019，12（11）：1217-1220.
　　[23]关俊霞，周少静.宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产后子宫切口憩室的疗效及安全性[J].中国妇幼保健，2018，33（11）：2612-2614.
　　[24]李智惠.参芪四花汤与妈富隆治疗子宫切口憩室所致经期延长的临床疗效对比分析[J].四川中医，2017，35（10）：120-122.
　　[25]李琪，刘宇翔，刁军成.中西医结合治疗子宫瘢痕憩室1例[J].江西中医药，2016，47（7）：26-27.
　　（收稿日期：2019-08-28） （本文编辑：李盈）
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