二尖瓣成形术后布鲁氏杆菌感染1例

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　　【摘要】 布鲁氏杆菌病是一种人畜共患传染病， 临床表现症状多种多样， 多有发热、多汗、关节疼痛， 肝、脾、淋巴結肿大等， 本文通过对1例二尖瓣成形术后布鲁氏杆菌感染病例进行分析， 提高对布鲁氏杆菌的实验室认识， 提高诊断水平， 做到及时确诊， 规范治疗。
　　【关键词】 布鲁氏杆菌;二尖瓣成形术;感染;传染病
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.072
　　【Abstract】 Brucellosis is a zoonotic infectious disease with a variety of clinical manifestations， including fever， sweating， joint pain， swelling of liver， spleen， lymph nodes. 1 case of Brucella infection after mitral valvuloplasty was analyzed in this paper to improve the laboratory understanding of Brucella and improve the level of diagnosis， and ensure timely diagnosis and standardized treatment.
　　【Key words】 Brucella; Mitral valvuloplasty; Infection; Infectious disease
　　布鲁氏杆菌病是布鲁氏杆菌感染引起的一种人畜共患传染病， 属于自然疫源性疾病， 感染人以及牛、羊、猪、狗等动物为主。临床上主要表现为发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。羊布鲁氏杆菌毒力最强， 可引起严重的急性感染与慢性感染。本次研究对本院发现的1例二尖瓣成形术后感染布鲁氏杆菌患者进行分析， 报告如下。
　　1 临床资料
　　患者， 女， 63岁， 因“反复发作胸闷、气短3年余， 加重3 d”于5月16日入住本院。查体：血压（BP）140/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 双侧颈动脉未闻及杂音， 双肺呼吸音清， 未闻及干、湿性啰音， 心率90次/min， 律齐， 二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音， 腹软， 肝脾未及， 双下肢无水肿， 双侧足背动脉搏动正常。外院心脏彩超提示二尖瓣脱垂并大量返流， 完善相关检查后诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂， 无手术禁忌情况下行胸腔镜下二尖瓣成形术备二尖瓣置换术， 手术过程顺利， 术后复查结果基本正常， 症状好转出院。1个月后开始出现发热， 最高体温38.0℃。无活动后胸闷、憋气感， 无咳嗽、咳痰， 无咯血， 夜间可平卧入睡， 睡眠时无憋醒， 为求进一步治疗再次入住本院， 入院查体：体温（T）38℃， 脉搏（P）102次/min， 呼吸（R）18次/min， BP 127/77 mm Hg。神志清醒， 呼吸平稳， 对答切题， 口齿清晰。全身皮肤黏膜无黄染， 全身浅表淋巴结无肿大， 颈软， 无颈静脉充盈， 无颈静脉怒张， 气管居中， 双侧甲状腺无肿大。胸廓正常， 无肋间隙增宽， 双肺叩诊清音， 呼吸音清音， 未闻及干湿啰音， 未闻及哮鸣音， 心界叩诊无扩大， 心率102次/min， 节律齐， 心音正常， 无杂音。腹部平坦， 无腹部压痛， 无腹部反跳痛， 肝脏未触及， 脾脏未触及， 颈静脉回流征阴性。脊柱正常， 活动正常， 四肢正常， 活动正常， 关节正常， 双下肢轻度水肿。本院心脏彩超示二尖瓣成形术后， 二尖瓣少量偏多返流。心电图示窦性心动过速， ST-T改变。患者反复发烧， 体温最高38.9℃， 不排除感染性心内膜炎可能， 临床经验性给予抗感染治疗， 强利尿、减轻心脏负荷。
　　抗生素治疗前常规抽取的两套血培养标本在第3天两需氧瓶阳性报警， 取瓶中培养物革兰染色镜检未见到细菌， 遂又进行瑞氏染色， 镜下可见细沙样球杆菌（见图1）， 接种到血琼脂平板培养基上， 置于35℃、5%CO2孵育箱中培养， 观察培养结果1次/d， 培养24 h见一薄层菌膜， 48 h可见细小菌落， 生长缓慢（见图2）， 挑选纯生长菌落涂片革兰染色镜检可见细沙样革兰阴性球杆菌（见图3）。菌株用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动微生物鉴定系统鉴定为马尔他布鲁氏杆菌， 菌株的符合率为99%， 补充生化反应：氧化酶试验阳性， 触酶试验阳性， 符合布鲁氏杆菌生化反应特点。血培养结果回报马尔他布鲁氏杆菌后， 临床追问病史， 患者诉儿子杀羊， 其在家曾反复清洗羊内脏， 考虑马尔他布鲁氏杆菌感染， 给予隔离， 应用多西环素、利福平治疗， 后又转至传染病医院继续治疗。
　　2 讨论
　　布鲁氏杆菌病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病， 美国疾病预防控制中心也将其列为潜在的恐怖主义生物制剂， 可威胁生命健康和造成极大的社会经济损失。其主要通过与感染动物的直接接触、接触遭受感染动物排泄物或分泌物污染的环境、饮用未经完全消毒的乳制品和肉制品、呼吸道吸入等方式传播， 也有少数人人传播的报道[1， 2]。
　　布鲁氏杆菌自皮肤或黏膜进入人体后， 部分细菌被聚集的中性粒细胞杀灭。残存的部分随淋巴液到达局部淋巴结， 在人体免疫力低下的时候， 继续在淋巴结中繁殖生长， 当增殖达到一定数量即突破淋巴结屏障而进入血液循环， 人体出现菌血症、毒血症等急性症状。细菌随着血液循环又在肝、脾、淋巴结、骨骼、脑等部位形成新的感染灶， 引起各个部位的感染[3]。 姜敏等[4]报道糖尿病合并细菌性肝脓肿与布鲁氏杆菌病1例， 患者虎红平板凝集反应阳性， 标准试管凝集试验1/100， 穿刺液细菌培养未检出布鲁氏杆菌， 患者主诉发热、双下肢疼痛， 可能会因对布鲁氏杆菌病认识不足而误诊为糖尿病周围神经病变。陈锐等[5]报道肾移植术后布鲁氏杆菌感染2例， 血液细菌培养均有布鲁氏杆菌生长。李瑞利等[6]报道19例布鲁氏杆菌病的磁共振成像（MRI）诊断及特点分析中17例累及骨骼系统， 2例中枢神经系统受累， 与专家共识表述相一致， 布鲁氏杆菌病患者以骨关节累及最为常见， 特别是骶髂关节炎， 关节疼痛常累及骶髂、髋、膝、肩等大关节， 呈游走性刺痛。杨姗姗等[7]报道布鲁氏杆菌感染致多腔隙性脑梗死1例， 实验室检查血清及脑脊液布鲁氏凝集试验均阳性， 血培养及脑脊液培养4 d后阳性。高维梁等[8]报道布鲁氏杆菌感染性心内膜炎1例， 指出心血管系统感染布鲁氏杆菌可引起心肌炎、心包炎、主动脉根部脓肿和心内膜炎等， 感染心内膜炎比较少见， 但却是布鲁氏杆菌病最常见的致死原因。 　　根据布鲁氏杆菌病临床分期急性期一般指病程6个月以内的感染， 慢性期一般指病程>6个月仍未痊愈的感染。本文病例在手术后1个月发病， 属于急性发作， 治疗期间应该按照诊疗指南早期、足量、足疗程治疗， 以防因药物治疗依从性差， 未满疗程停药而导致疾病复发或者产生耐药。本例血培养标本在第3天阳性报警后即做革兰染色但未找到细菌， 幸而又加做瑞氏染色， 镜下找到细沙样球杆菌， 防止了漏报， 本例标本也启示血培养报阳但革兰染色找不到细菌的标本可以加做瑞氏染色提高阳性检出率。
　　我国布鲁氏杆菌病从20世纪50、60年代的严重流行到70年代的逐渐下降到80年代和90年代初期的基本控制再到90年代中期的持续快速上升， 已成为我国报告发病率上升速度最快的传染病之一[9]。随着人们生活水平的不断提升， 乳制品、肉制品在人们生活中有着举足轻重的地位， 要从源头上控制疾病的传染， 建全企业管理制度， 加强落实饲养业的消毒措施， 加强职业人群的个人防护、职业培训， 增强自我保护意识。作为实验室工作人员， 要按要求处理标本， 避免实验室获得性感染。
　　参考文献
　　[1] Palanduz A， Palanduz S， Gtiler K， et al. Brucellosisina mother and her young infant： Probabletransmission by breast milk. International Journal of Infectious Diseases， 2000， 4（1）：55-56.
　　[2] Doganay M， Aygen B， Esel D. Brucellosis due to blood transfusion. Journal of Hospital Infection， 2001， 49（2）：151-152.
　　[3] 中華传染病杂志编辑委员会. 布鲁菌病诊疗专家共识. 中华传染病杂志， 2017， 35（12）：705-710.
　　[4] 姜敏， 谢松松， 张鹏飞. 糖尿病合并细菌性肝脓肿与布鲁菌病一例. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2019， 13（1）：85-88.
　　[5] 陈锐， 陈鹏， 刘龙. 肾移植术后布鲁氏杆菌感染2例. 临床军医杂志， 2018， 46（9）：1007.
　　[6] 李瑞利， 宋文艳， 李宏军. 19例布鲁氏菌病的MRI诊断及特点分析. 北京医学， 2019， 41（6）：479-483.
　　[7] 杨姗姗， 荣兰香， 孙玲玲， 等. 布鲁菌感染致多腔隙性脑梗塞1例. 中国实验诊断学， 2017， 21（12）：2189-2190.
　　[8] 高维梁， 白茹雄， 李晓东， 等. 布鲁氏菌感染性心内膜炎1例并文献复习. 中国现代医生， 2018， 56（1）：136-138.
　　[9] Zhong Z， Yu S， Wang X， et al. Human brucellosis in the People’s Republic of China during 2005-2010. Int J Infect Dis， 2013， 17（5）：e289-292.
　　[收稿日期：2019-10-29]
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