椎体成形术后疗效不佳原因分析
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【摘要】 目的 分析研究椎体成形术后疗效不佳原因。方法 回顾性分析260例经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）患者的临床资料， 分析其临床治疗效果及并发症发生情况， 并分析其术后残留腰背痛及无效的原因。结果 260例患者经治疗， 显效216例， 有效25例， 无效19例。有效25例患者均残留局部或腰骶部疼痛;无效19例患者均有明显的原骨折部位周围疼痛， 其中骨水泥弥散不佳8例， 骨水泥渗漏4例， 早期再骨折3例， 陈旧骨折1例， 穿刺神经损伤1例， 爆裂骨折2例。结论 PKP及PVP术后疗效不佳有多重原因， 从术前开始即需重视， 术中要重视手术操作， 术后注意早期保护及抗骨质疏松治疗。
【关键词】 椎体成形术;椎体后凸成形术;疗效
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.028
随着老龄化的发展， 骨质疏松性椎体骨折越来越多， PVP和PKP能够为患者快速解除疼痛， 为广大患者带来了福音， 全国各地医院均在广泛开展。但随着该项技术的普及， 也出现来较多的并发症， 部分患者术后疗效不佳， 为此， 作者通过回顾性分析近5年来PVP和PKP的患者临床资料， 总结分析术后疗效不佳原因， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年2月～2018年2月本院骨科行PVP和PKP的患者共260例， 共263个骨折椎体， 其中， PKP 198个， PVP 65个;男78例， 女182例;年龄55～98岁， 平均年龄（77.90±7.64）岁;单侧穿刺56个， 双侧穿刺207个。所有患者均获得随访， 随访6～13个月， 平均随访8.7个月。
1. 2 观察指标 观察分析患者的临床治疗效果、术后并发症情况。
1. 3 疗效判定标准 显效：疼痛等不适症状消失， 胸腰段功能活动未见明显异常;有效：不适症状明显缓解， 胸腰段功能活动稍受限， 但不影响日常生活;无效：未达到上述标准[1]。
2 结果
260例患者经治疗， 显效216例， 有效25例， 无效19例。有效25例患者均残留局部或腰骶部疼痛;无效19例患者均有明显的原骨折部位周围疼痛， 其中骨水泥弥散不佳8例， 骨水泥渗漏4例， 早期再骨折3例， 陈旧骨折1例， 穿刺神经损伤1例， 爆裂骨折2例。
3 讨论
3. 1 术残留疼痛原因分析 本次研究患者中25例术后局部或腰骶部疼痛， 占比为9.6%， 其中仅6例为局部疼痛， 其他为骨折椎体以下的腰骶部疼痛， 分析原因如下。①椎旁肌肉及小关节突损伤。 通过分析病例资料发现， 其中6例患者在手术时被反复穿刺， 考虑反复穿刺损伤了椎旁肌可能是局部残留疼痛的原因。通过术后CT分析发现， 7例患者的穿刺点通过了小关节突， 患者既有局部腰疼症状， 也有腰骶部疼痛症状， 考虑小关节突损伤后的放射症状。②术前腰背肌筋膜损伤。徐人杰等 [2] 研究认为术前腰背筋膜损伤与术后残留的疼痛有关， 研究发现术前磁共振显示的腰背筋膜损伤组患者术后残留的疼痛较无腰背筋膜损伤组患者更为严重。为此， 术前要仔细进行体格检查， 沿整个胸腰椎自上而下逐节段触诊叩压棘突、棘间及椎旁肌， 重视所有压痛和（或）叩痛部位， 并仔细阅读胸腰椎磁共振片， 既要关注椎体骨折征象， 也要关注有无可能的腰背筋膜损伤征象。在残留腰背痛的患者中， 观察到了6例患者腰背肌损伤的核磁共振成像（MRI）征象。③骨水泥渗漏。在25例残留疼痛的患者中， 有2例出现了轻度的椎管内骨水泥渗漏， 造成局部椎管狭窄， 导致残留侧方胸腰部放射痛， 持续半年左右才缓解。④骨水泥弥散不佳。目前的研究表明， 骨水泥在骨折线区域没有弥散或弥散不佳会影响近期疼痛及功能障碍的缓解。本次研究发现， 在单侧穿刺的患者中， 骨水泥弥散仅接近椎体中线或刚刚过中线， 术后常残留局部腰背痛[3]。在单侧穿刺行PKP患者中， 更容易出现弥散不佳。对于典型的骨折疏松性压缩骨折， PVP的弥散效果更佳。
3. 2 术后无效或加重原因分析 本次研究患者中19例出现无效或加重， 分析原因如下。①骨水泥严重弥散不佳。8例患者行单侧穿刺PKP手术， 骨水泥仅在一侧边缘形成小球状填充， 无法形成有效的支撑， 术后患者症状几乎无缓解。合适的骨水泥量能够有效恢复椎体高度、椎体强度。有很多研究指出， 经皮椎体成形术能够用于治疗椎体劈裂骨折和爆裂骨折等， 对于此类骨折有较好的止痛效果， 这更说明经皮椎体成形治疗能够对不稳定的骨折椎体起到稳定重建的作用 。也是由于这一原理的启发， 有些作者猜测骨水泥在患者椎体内的固化可以起到“内固定”的作用， 认为影响经皮椎体成形治疗效果的影响因素之一是骨折线区域内的骨水泥弥散是否均匀[4， 5]。因此， 在单侧穿刺无把握的情况下， 建议行双侧穿刺， 即使弥散不佳， 也可达到大部分骨折线被填充， 双侧平衡支撑。②骨水泥渗漏。郭卫中等[6]的研究指出PKP或PVP术后长时间疼痛症状加重常见原因为骨水泥渗漏 。本次研究无效的病例中有4例患者均为严重的侧方渗漏， 考虑原因为骨水泥基本全部渗漏导致骨折椎体填充不佳， 另外， 渗漏的骨水泥导致局部无菌炎症反应及对椎旁神经刺激所致。③穿刺损伤。本次研究有1例患者术后第2天下地后出现明显的腰部及大腿疼痛， 行MRI检查发现， 穿刺过程中通道进入椎管， 局部形成血肿， 经保守治疗3个月后症状缓解。④陈旧骨折。本次研究有1例男性患者因陈旧骨折行PKP手术， 术后腰部疼痛症状明显加重， 保守治疗半年缓解。考虑原因为男性患者骨质疏松不明显， 在球囊扩张过程中导致椎体新发骨折所致。⑤早期再骨折。本次研究有3例患者术后第2天下地后出现临近部位明显疼痛， 症状同术前类似， 经MRI检查证实为临近椎体新发骨折。3例年龄>80岁患者均骨质疏松明显。再骨折原因或机制研究尚有较大争议。许多研究表明， 椎體成形术与已有骨折的骨质疏松症患者相比并没有增加再骨折率， 而指向骨质疏松本身。即低密度和骨质疏松是再骨折的根本原因[7， 8]。刘培太等[9]研究指出， 外伤是术后再骨折的重要诱发因素。在其报道的再次骨折患者均有摔伤或术后过早过度弯腰引起。本次研究早期再骨折患者均符合上述因素。因此要强调术后的早期保护和抗骨质疏松治疗。⑥手术适应证选择错误。本次研究有2例爆裂骨折患者行PKP手术， 术后出现椎体后方骨折块椎管内移位， 症状不但没有缓解， 还造成局部椎管狭窄， 出现下肢神经症状， 经后路减压融合椎弓根内固定手术后缓解。因此要特别强调椎体成形术不适合严重爆裂骨折患者。 综上所述， PKP及PVP术后疗效不佳有多重原因， 从术前开始即需重视， 术中要重视手术操作， 术后注意早期保护及抗骨质疏松治疗。
参考文献
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[8] Rho YJ， Choe WJ， Chun YI. Risk factors predict-ing the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J， 2012（5）：905-911.
[9] 刘培太， 张军， 吴硕柱. 经皮椎体后凸成形术后残留腰背痛和再骨折原因分析. 颈腰痛杂志， 2018， 39（2）：243-244.
[收稿日期：2018-09-20]
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