Ex-PRESS青光眼引流器植入术与复合式小梁切除术术后黄斑中心凹厚度变化的研究

来源:用户上传      作者:

　　【摘要】 目的 比較Ex-PRESS青光眼引流器植入术与复合式小梁切除术对原发性开角型青光眼患者术眼术后黄斑中心凹厚度的影响。方法 27例（48眼）原发性开角型青光眼患者， 根据手术方式不同分为A组（14例， 24眼）和B组（13例， 24眼）。A组患者行Ex-PRESS青光眼引流器植入术进行治疗， B组患者行复合式小梁切除术进行治疗。测量记录两组患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月的术眼眼压、最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度， 并比较本组内治疗前后变化情况。结果 A组患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月的眼压分别为（20.19±1.99）、（14.05±1.65）、（13.67±1.38）、（13.36±1.00）、（13.61±1.11）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 术后3 d、1个月、3个月、6个月的眼压均低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。B组患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月的眼压分别为（19.89±2.83）、（14.55±1.86）、（14.64±1.82）、（14.05±1.44）、（14.27±1.73）mm Hg， 术后3 d、1个月、3个月、6个月的眼压均低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。A组患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月最佳矫正视力为（0.75±0.17）、（0.74±0.18）、（0.76±0.18）、（0.74±0.20）、（0.77±0.19）;A组患者术后3 d、
　　1个月、3个月、6个月最佳矫正视力与术前比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。B组患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月最佳矫正视力为（0.47±0.23）、（0.46±0.21）、（0.45±0.20）、（0.44±0.20）、（0.47±0.22）;B组患者术后3 d、1个月、3个月、6个月最佳矫正视力与术前比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。
　　A组患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月的黄斑中心凹厚度分别为（232.25±16.90）、（236.21±16.16）、（235.17±6.68）、（232.58±16.55）、（232.17±16.58）μm;术后3 d、1个月黄斑中心凹厚度较术前增加， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;术后3个月、6个月黄斑中心凹厚度恢复与术前比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。B组患者术前及术后3 d、1个月、3个月、6个月的黄斑中心凹厚度分别为（225.50±3.46）、（228.38±3.56）、（231.17±3.37）、（227.04±3.44）、（225.58±3.30）μm;术后3 d、1个月、3个月黄斑中心凹厚度较术前增加， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;术后6个月黄斑中心凹厚度恢复与术前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 Ex-PRESS青光眼引流器植入术与复合式小梁切除术均可以安全有效的降低原发性开角型青光眼患者的眼压， 均未造成黄斑中心凹厚度的不可逆改变， Ex-PRESS青光眼引流器植入术影响较小， 恢复较快， 安全性较高。
　　【关键词】 Ex-PRESS青光眼引流器植入术;小梁切除术;原发性开角型青光眼;黄斑中心凹厚度
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.009
　　Study on the thickness change of macular fovea after implantation of Ex-PRESS glaucoma drainage device and compound trabeculectomy   NI Bao-ling， ZHAO Ping. NI Bao-ling， ZHAO Ping. Shenyang Aier Eye Vision Hospital， Shenyang 110003， China
　　【Abstract】 Objective   To compare the effect on thickness change of macular fovea after implantation of Ex-PRESS glaucoma drainage device and compound trabeculectomy in patients with primary open-angle glaucoma. Methods   A total of 27 patients （48 eyes） with primary open-angle glaucoma were divided into group A （14 cases， 24 eyes） and group B （13 cases， 24 eyes） according to different surgical methods. Group A was treated by Ex-PRESS glaucoma drainage device， and group B was treated by compound trabeculectomy. The intraocular pressure， the best corrected visual acuity， and the thickness of the macular fovea were measured and recorded before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery were compared between the two groups， and the changes in this group before and after treatment were compared. Results   Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the intraocular pressure of group A were （20.19±1.99）， （14.05±1.65）， （13.67±1.38）， （13.36±1.00） and （13.61±1.11） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） respectively. The intraocular pressure 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery were lower than that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the intraocular pressure of group B were （19.89±2.83）， （14.55±1.86）， （14.64±1.82）， （14.05±1.44） and （14.27±1.73） mm Hg. The intraocular pressure 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery were lower than that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the best corrected visual acuity of group A were （0.75±0.17）， （0.74±0.18）， （0.76±0.18），（0.74±0.20） and （0.77±0.19） respectively. In group A， there was no statistically significant difference in the best corrected visual acuity 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery compared with that before surgery （P>0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the best corrected visual acuity of group B were （0.47±0.23）， （0.46±0.21）， （0.45±0.20）， （0.44±0.20） and （0.47±0.22）. In group B， there was no statistically significant difference in the best corrected visual acuity 3 d， 1 month， 　　3 months， and 6 months after surgery compared with that before surgery （P>0.05）. Before surgery and 3 d，
　　1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the thickness of the macular fovea of group A were （232.25±16.90）， （236.21±16.16）， （235.17±6.68）， （232.58±16.55） and （232.17±16.58） μm. 3 d， 1 month after surgery， the thickness of the macular fovea of group A increased compared with that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In group A， there was no statistically significant difference in the thickness of the macular fovea in 3 and 6 months after surgery compared with that before surgery （P>0.05）. Before surgery and 3 d， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， the thickness of the macular fovea of group B were （225.50±3.46）， （228.38±3.56）， （231.17±3.37）， （227.04±3.44） and （225.58±3.30） μm respectively. 3 d， 1 month and 3 months after surgery， the thickness of the macular fovea of group B increased compared with that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In group B， there was no statistically significant difference in the thickness of the macular fovea compared with that before surgery （P>0.05）. Conclusion   Ex-PRESS glaucoma drainage device implantation and compound trabeculectomy both can safely and effectively reduce the intraocular pressure of patients with primary open-angle glaucoma， without irreversible change of macular fovea thickness. But device implantation has less impact， faster recovery， and higher safety.
　　【Key words】 Ex-PRESS glaucoma drainage device; Trabeculectomy; Primary open-angle glaucoma; Thickness of macular fovea
　　青光眼是一種以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的严重致盲性眼病， 病理性眼压升高是其主要危险因素。我国青光眼患者以原发性闭角型青光眼居多， 但随着经济的发展、医疗水平的进步， 近年来原发性开角型青光眼的患病率和发病率明显增高[1-3]。对于青光眼的治疗， 主要包括控制眼压和保护视神经两个方面， 其中降低眼压是目前经临床证实最确切、有效、可控的方式。控制眼压的方式包括药物、激光、手术。对于开角型青光眼， 由于药物或激光治疗的安全性及有效性受到多数眼科医生的青睐。既往由于手术后可能出现的浅前房、低眼压等并发症及术后瘢痕愈合导致的手术失败等原因， 手术治疗并不能作为原发性开角型青光眼的首选方式。随着手术技术的不断进步， 新的手术方式的不断涌现， 为药物及激光不能将眼压控制至理想范围的原发性开角型青光眼患者提供了更多的选择， 其中， 近些年出现的Ex-PRESS青光眼引流器植入术由于其降眼压幅度大， 能够将眼压控制至较低水平（可以降至12 mm Hg以下， 有些手术方式不能将眼压控制至12 mm Hg以下）， 其成为一些晚期原发性开角型青光眼的主要手术方式。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年1～12月本院收治的原发性开角型青光眼患者27例（48眼）进行前瞻性研究， 根据手术方式不同分为A组（14例， 24眼）和B组（13例， 24眼）。A组患者年龄32～48岁， 平均年龄（39.25±4.23）岁。B组患者年56～71岁， 平均年龄（63.46±4.23）岁。
　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄>18周岁;临床诊断为原发性开角型青光眼;术前眼压用药控制在25 mm Hg以下;既往无眼部手术史;术眼无糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔等视网膜病变;无葡萄膜炎等炎症病史;无急性发作病史;无需要长期应用糖皮质激素等可能影响眼部的药物的全身系统疾病。排除标准：手术配合差， 可能影响术后效果及术后复查者;同时联合白内障手术者;术后发生低眼压（术后眼压≥8 mm Hg）、浅前房等并发症的患者;术后眼压控制不良加用降眼压药物甚至需要二次手术者。 　　1. 3 方法 A组患者行Ex-PRESS青光眼引流器植入术进行治疗， B组患者行复合式小梁切除术进行治疗。所有手术均由同一经验丰富的青光眼专业医师完成， 术前常规用药预防感染、控制眼压。
　　1. 3. 1 Ex-PRESS青光眼引流器植入术 采用盐酸奥布卡因滴眼液（日本参天制药株式会社）进行表面麻醉， 于术眼上方球结膜下注射氟尿嘧啶注射液（上海旭东海普药业有限公司）0.2 ml， 于11点～1点位制作以穹窿部为基底的结膜瓣， 长度约6 mm， 双极电凝止血， 于上方12点位制作大小约4 mm×5 mm， 厚度约1/2巩膜厚度的梯形巩膜瓣， 氟尿嘧啶注射液浸润的棉片放置于结膜瓣下及巩膜瓣下4 min， 大量生理盐水冲洗后植入Ex-press青光眼引流器， 缝合巩膜瓣， 角膜缘辅助切口注水形成前房并调整滤过适中， 缝合结膜瓣， 角膜缘辅助切口注水形成滤过泡， 滤过泡旁球结膜下注射氟尿嘧啶注射液0.1 ml， 生理盐水冲洗结膜囊， 术毕。
　　1. 3. 2 复合式小梁切除术  盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉， 于术眼上方球结膜下注射氟尿嘧啶注射液
　　0.2 ml， 于12点～2点位制作以穹窿部为基底的结膜瓣， 长度约6 mm， 双极电凝止血， 于上方1点位制作大小约3 mm×4 mm， 厚度约1/2巩膜厚度的梯形巩膜瓣， 氟尿嘧啶注射液浸润的棉片放置于结膜瓣下及巩膜瓣下4 min， 大量生理盐水冲洗后切除部分小梁组织及周边虹膜组织， 缝合巩膜瓣， 角膜缘辅助切口注水形成前房并调整滤过适中， 缝合结膜瓣， 角膜缘辅助切口注水形成滤过泡， 滤过泡旁球结膜下注射氟尿嘧啶注射液0.1 ml， 生理盐水冲洗结膜囊， 术毕。
　　1. 3. 3 术后处理 术后常规局部抗炎、预防感染药物治疗， 妥布霉素地塞米松滴眼液（比利时爱尔康公司）点术眼6次/d， 术后2周改为3次/d点术眼， 术后1个月停药。根据情况调节滤过， 拆除缝线， 必要时行滤过泡按摩。
　　1. 4 观察指标 采用光学相干断层扫描技术（海德堡， spectralis OCT）测量黄斑中心凹厚度， 非接触眼压计（NIDEK， NT-510）测量眼压， 国际标准E视力表测量最佳矫正视力， 记录两组患者术前及术后3 d、1个月、
　　3个月、6个月的测量值， 并比较本组内治疗前后变化情况。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者手术后不同时间术眼眼压水平与本组治疗前比较 A组患者术后3 d、1个月、3个月、
　　6个月的眼压均低于本组术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。B组患者术后3 d、1个月、3个月、
　　6个月的眼压均低于本组术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者手术后不同時间术眼最佳矫正视力水平与本组治疗前比较 A组患者术后3 d、1个月、3个月、6个月最佳矫正视力与术前比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。B组患者术后3 d、1个月、3个月、
　　6个月最佳矫正视力与术前比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2. 3 两组患者手术后不同时间术眼黄斑中心凹厚度与本组治疗前比较 A组患者术后3 d、1个月黄斑中心凹厚度较术前增加， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;术后3个月、6个月黄斑中心凹厚度恢复， 与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B组患者术后3 d、
　　1个月、3个月黄斑中心凹厚度较术前增加， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;术后6个月黄斑中心凹厚度恢复， 与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　青光眼是眼科常见的致盲眼病， 且视神经损伤有不可逆的特点， 延误治疗常常会追悔莫及。降低眼压是目前经临床证实最确切、有效、可控的方式。尽管药物治疗与激光治疗有着安全、有效等优势， 手术治疗存在着手术并发症、术后眼部不适及术后眼压失控等诸多问题， 但对于晚期药物与激光无法控制或无法耐受的青光眼患者， 手术仍然不失为一个好的选择。小梁切除术由Cairns于1968年首次报道， 至今已有
　　50年的历史， 经过不断的改良， 仍是目前应用最广泛的抗青光眼手术[4-7]。近年来又出现了适合开角型青光眼的Ex-PRESS青光眼引流器植入术， 目前认为Ex-PRESS青光眼引流器植入术高效、简单、安全， 适应证广泛[8， 9]， 手术无需切小梁、剪虹膜， 明显减少了术中、术后并发症[10]， 且视力恢复良好。
　　本研究结果显示， A组、B组患者术后3 d、1个月、
　　3个月、6个月的眼压均低于本组术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。可见两种手术方式均可有效降低眼压。同时， A组、B组患者术后3 d、1个月、3个月、
　　6个月最佳矫正视力与本组术前比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。可见两种手术方式对患者术眼的最佳矫正视力均无明显影响。而在不出现低眼压、浅前房等并发症的前提下， A组患者术后3 d、1个月黄斑中心凹厚度较术前增加， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;术后3个月、6个月黄斑中心凹厚度恢复， 与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B组患者术后3 d、1个月、3个月黄斑中心凹厚度较术前增加， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;术后6个月黄斑中心凹厚度恢复， 与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。可见两组术后黄斑中心凹厚度均有所增加， 但最终恢复， 其中Ex-PRESS青光眼引流器植入术组恢复更快。分析原因可能与Ex-PRESS青光眼引流器植入术术中损伤更少相关。 　　有研究表明， 青光眼滤过手术后长期低眼压可能会引起黄斑水肿[11]， 但低眼压不一定是影响黄斑中心凹厚度的唯一因素。本研究排除术后出现低眼压、浅前房等并发症的患者， 旨在研究青光眼滤过手术后在不出现低眼压、浅前房等并发症的情况下， 黄斑中心凹厚度较术前是否有所改变。同时， 为了防止眼压大幅度下降影响黄斑中心凹厚度， 入选标准仅选择术前眼压用药控制在25 mm Hg以下的患者， 并排除眼部手术史， 术眼糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔等视网膜病变， 葡萄膜炎等炎症病史， 急性发作史等可能影响黄斑中心凹厚度的病史。考虑一些药物如糖皮质激素的长期应用也可能影响黄斑中心凹的厚度， 因此需要长期应用糖皮质激素等可能影响眼部的药物的全身系统疾病患者也排除在外。而手术配合差， 可能影响术后效果及术后复查者也排除在外。黄斑囊样水肿是白内障术后常见并发症之一[12， 13]， 因此需排除同时联合白内障手术者。而术后眼压失控需加用降眼压药物甚至二次手术治疗的患者， 考虑有可能影响黄斑中心凹厚度， 也被排除在外。研究证实两种青光眼滤过手术均不同程度的影响了术眼的黄斑中心凹厚度， 但最终恢复， 未形成不可逆的改变， 也没有影响术眼的最佳矫正视力， 考虑原因可能与术中损伤、炎症、氟尿嘧啶注射液的应用等相关， 如果想得到更进一步准确的结论， 尚需进一步的研究。
　　本研究中两组患者年龄相差较大， Fannin等[14]研究认为低眼压性黄斑病变与性别和术前前房角是否开放无关， 但该研究同时认为年龄小的患者易出现低眼压性黄斑病变， 同时高龄是年龄相关性黄斑变性的危险因素， 尽管术前已经排除患有年龄相关性黄斑变性的患者， 本研究仍无法排除年龄对研究结果的影响。要想得到更加严密、准确、有说服力的结论还需进一步的更大样本量的研究。
　　综上所述， Ex-PRESS青光眼引流器植入术与复合式小梁切除术均可以安全有效的降低原发性开角型青光眼患者的眼压， 均未造成黄斑中心凹厚度的不可逆改变， Ex-PRESS青光眼引流器植入术影响较小， 恢复较快， 安全性较高。
　　参考文献
　　[1] 葛坚. 我国近五年青光眼临床与基础研究进展. 继续医学教育， 2007， 21（21）：6-11.
　　[2] 葛坚， 范志刚. 我国青光眼研究的现状和发展趋势（上）. 中国眼耳鼻喉科杂志， 2004， 4（2）：69-77.
　　[3] 周文炳. 临床青光眼. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 2000：13.
　　[4] Mora J. Trabeculectomy turns 40. Clin Experiment Ophthalmol， 2008（36）：306-307.
　　[5] Diamond JP. Trabeculeetomy around the globe. Eye， 2005（19）：241-242.
　　[6] Joshi AB， Parrish RK， Feuer WF. 2002 Survey of the American ghueoma society： practive preferences for Shucem surgery and antifibmtic use. J Glaucoma， 2005（14）：172-174.
　　[7] Wilson MR. A need for innovation in shacema surgery. Arch Ophthalmol， 2002（120）：633.
　　[8] Salim S. The role of the Ex-PRESS glaucoma filtration device in glaucoma surgery. Semin Ophthalmol， 2013（28）：180-184.
　　[9] Buys YM. Trabeculectomy with ExPRESS： weighing the benefits and cost. Curr Opin Ophthalmol， 2013（24）：111-118.
　　[10] Wang W， Zhou M， Huang W， et al. Ex-PRESS Implantation versus trabeculectomy in uncontrolled glaucoma：a Meta-analysis. PLoS One， 2013（8）：e63591.
　　[11] 李鳳鸣. 眼科全书（中册）. 北京：人民卫生出版社， 1996：2075.
　　[12] 严密. 黄斑囊样水肿. 中华眼底病杂志， 2002， 18（3）：234-235.
　　[13] 张承芬. 眼底病学. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 2010：310.
　　[14] Fannin LA， Schiffman JC， Budenz DL. Risk factors for hypotony maculopathy. Ophthalmology， 2003（110）：1185-1191.
　　[收稿日期：2020-03-04]
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15224607.htm