缺血性心肌病住院患者的临床特征、冠状动脉介入治疗效果和预后分析

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　　[摘要] 目的 探討缺血性心肌病患者的临床特征，对冠状动脉介入治疗的效果和预后进行分析。 方法 选取我院2015年2月～2016年2月收治的缺血性心肌病患者60例，按照数字表法随机分为对照组30例和观察组30例。对照组患者给予常规的药物治疗，观察组在常规药物治疗基础上进行PCI治疗。比较两组患者症状缓解情况、治疗后1年、3年的心功能分级、LVEF和LVEDD超声心动图指标、NT-proBNP结果及不良事件发生概率。 结果 观察组患者心力衰竭改善的情况（有效率60.00%）明显优于对照组患者心力衰竭改善的情况（有效率30.00%），观察组患者治疗后1年和3年心功能分级、NT-proBNP明显低于治疗前，观察组患者治疗后LVEF、LVEDD与治疗前相比也有明显改善，观察组治疗后1年和3年患者心力衰竭（16.67%和20.00%）、心绞痛（20.00%和23.33%）、再次入院的概率（33.33%和36.67%）明显低于对照组治疗后1年和3年患者心力衰竭（53.33%和66.67%）、心绞痛（50.00%和53.33%）、再次入院的概率（60.00%和63.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 冠状动脉介入治疗能够明显改善患者心绞痛、心功能，是缺血性心肌病治疗的重要方法，在改善缺血性心肌病患者预后、提高生活质量方面具有重要意义，值得临床大力推广使用。
　　[关键词] 缺血性心肌病;临床特征;冠状动脉介入;治疗效果;预后
　　[中图分类号] R542.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0038-04
　　Analysis on the clinical characteristics， effects and prognosis of percutaneous coronary intervention of inpatients with ischemic cardiomyopathy
　　ZHANG Jingjing
　　Department of Cardiology， Liaoning Provincial People's Hospital， Shenyang   110016， China
　　[Abstract] Objective To analyze and investigate the clinical characteristics of inpatients with ischemic cardiomyopathy， and to analyze the effects and prognosis of percutaneous coronary intervention. Methods 60 patients with ischemic cardiomyopathy admitted and treated in our hospital from February 2015 to February 2016 were selected， and were randomly divided into the control group（30 patients） and the observation group（30 patients） by using the number table method. Patients in the control group were given routine drug therapy， while those in the observation group were given PCI therapy on the basis of routine drug therapy. The remission of symptoms， cardiac functional grading， LVEF and LVEDD echocardiography indexes， NT-proBNP results， and the adverse events probability of 1 year and 3 years after treatment were compared between the two groups. Results The improvement of heart failure in patients in the observation group（effective rate is 60.00%） was significantly better than that in the control group（effective rate is 30.00%）. The cardiac functional grading and NT-proBNP level of patients in the observation group after 1 year and 3 years’ treatment were significantly lower than those of patients before treatment; meanwhile， patients in the observation group also showed significant improvement in LVEF and LVEDD after treatment compared with those before treatment. The probability of heart failure（16.67% and 20.00%）， angina pectoris（20.00% and 23.33%）， and readmission（33.33% and 36.67%） of patients in the observation group after 1 year and 3 years’ treatment was significantly lower than that in the control group[（53.33% and 66.67%）， （50.00% and 53.33%）， （60.00% and 63.33%）]， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Percutaneous coronary intervention can significantly improve angina pectoris and cardiac function in patients with ischemic cardiomyopathy， which is an important method in the treatment of ischemic cardiomyopathy. It is of great significance in improving the prognosis of patients with ischemic cardiomyopathy and in enhancing the quality of life， and is worthy of clinical promotion and use. 　　[Key words] Ischemic cardiomyopathy; Clinical characteristics; Percutaneous coronary intervention; Therapeutic effects; Prognosis
　　目前缺血性心肌病（Ischemic cardiomyophathy，ICM）发病率逐年上升，老年人较为多发，且有年轻化的趋势，成为危害人民健康的常见病[1]。ICM是长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征，主要由冠状动脉粥样硬化引起，属于冠心病的晚期阶段或特殊类型，临床表现为心脏扩大，容易发生心力衰竭和心律失常[2]。临床治疗方面主要通过控制心律失常和心力衰竭来治疗ICM，在药物基础上进行冠脉介入治疗的效果显著，为进一步研究，特选取我院60例ICM患者进行研究，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院2015年2月～2016年2月收治的缺血性心肌病患者60例，按照数字表法随机分为对照组30例和观察组30例。对照组中，男19例，女11例，年龄33～85岁，平均（63.49±7.58）岁，观察组中，男21例，女9例，年龄30～83岁，平均（63.65±7.10）岁。此次试验经过医院伦理委员会批准，纳入标准[3]：所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，均为符合《内科学》第7版ICM诊断标准。ICM诊断标准[4]：（1）有心力衰竭的症状。（2）左心室扩大：女性左室舒张末期内径>50 mm，男性左室舒张末期内径>55 mm。（3）左室收缩功能障碍：左室射血分数<40%。（4）可解释的相应冠状动脉狭窄：≥1支主要冠状动脉管腔内径狭窄超过70%。排除标准：排除患有扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、风湿性心脏病等疾病引发的心力衰竭。患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　两组患者在入院时均进行肝功能、血糖、血脂、肾功能、超声心动图、动态心电图、十二导联体表心电图、冠状动脉造影等常规检查，冠状动脉造影需记录病变的血管、程度等情况。对照组给予相应的血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、醛固酮受体阻抗剂、洋地黄（浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H3302 1566，规格0.1 mg）、硝普钠（北京世桥生物制药有限公司，国药准字H20058958，规格50 mg，）等药物治疗，严格控制患者的血糖和血压，并给予他汀类药物、硝酸酯类药物。观察组患者在对照组患者的基础上进行PCI治疗，即在药物治疗基础上进行雷帕霉素药物涂层支架置入术：患者取平卧位，局部麻醉后采用肝素处理桡动脉或股动脉，对病变部位扩张（1～3次，利用冠状动脉球囊），撤出引导丝还是保留引导丝需要根据患者扩张的具体情况决定，为防止意外（减少低排综合征、利于相应区域心肌氧债充分补偿）可让患者休息10 min后快速置入支架。患者进行1次手术处理的血管病变数≤2处，次要狭窄病变处理方式为冠状动脉内成形术，手术后需要加强调脂类和抗血小板聚集类药物的治疗，进行心电监护，密切观察患者心电图的变化以及穿刺部位是否有血肿出现。常规使用抗血小板药物如拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20171021，规格100 mg×30，剂量为1片/d）或硫酸氢氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20080090，规格75 mg，剂量2片/次），每天口服1次，至少口服1年，随访3年。
　　1.3 观察指标
　　通过住院、门诊、电话等途径获取患者资料，比较两组患者症状缓解情况（有效：心力衰竭症状缓解）、治疗后1年、治疗后3年的心功能分级、LVEF和LVEDD超声心动图指标、NT-proBNP结果以及不良事件发生情况（包括心力衰竭、心绞痛、心源性猝死、急性心肌梗死、再次入院）。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS17.0统计学软件进行分析，正态计量数据用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，样本率的比较采用χ2检验，组内比较应用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者症状缓解情况比较
　　观察组患者心力衰竭改善的情况（有效率60.00%）明显优于对照组（有效率30.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者治疗前后心功能分级和超声心动图结果比较
　　两组患者治疗前心功能分级和超声心动图结果比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者治疗后1年和3年心功能分级明显低于观察组治疗前，观察组患者治疗后LVEF、LVEDD与治疗前相比也有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组患者治疗前后NT-proBNP比较
　　观察组患者治疗后1年和3年NT-proBNP结果明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4 两组患者治疗后1年和3年不良事件发生率比较
　　观察组治疗后1年和3年患者心力衰竭（16.67%和20.00%）、心绞痛（20.00%和23.33%）、再次入院的概率（33.33%和36.67%）明显低于对照组治疗后1年和3年患者心力衰竭（53.33%和66.67%）、心绞痛（50.00%和53.33%）、再次入院的概率（60.00%和63.33%），差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者心源性猝死和急性心肌梗死发生概率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　缺血性心肌病是长期缺血导致的组织纤维增生和心肌细胞缺血坏死，心肌细胞在成熟的个体中高度分化，损伤凋亡后被瘢痕组织替代无法再生，进而发展为心力衰竭[5-7]。ICM属于冠心病的一种，近年来其发病率有上升趋势，《中国心血管病报告》显示2017年我国心血管病现患例数2.9亿中有1199万为冠心病，450万人为心力衰竭[8-9]。目前临床上治疗缺血性心肌病是个难题，患者再次心肌梗死发生率高，使其5年生存率仅30%～60%[10]。大多数ICM患者会有明确的劳力性心绞痛或心肌梗死病史，但也有部分患者病情隐匿，如首发症状为心力衰竭的患者，其痛阈较高且没有胸痛的症状，另外也有可能前期心绞痛或心肌梗死患者病情进展，心力衰竭恶化后导致心绞痛逐渐减轻或消失[11-12]。ICM 的重要特点之一是冠状动脉严重狭窄反复心肌缺血导致急性心力衰竭，而心力衰竭使心肌缺血加重，从而形成恶性循环，因此治疗ICM患者急性失代偿性心力衰竭的重要步骤就是控制心肌缺血，打破其恶性循环。目前对缺血性心肌病的治疗为血运重建，包括冠状动脉搭桥及冠状动脉介入治疗，具体的重建的方式不是影响预后最主要的因素，最主要的因素为是否进行完全血运重建。血运重建可避免急性心肌梗死或再梗死导致的左室功能恶化，对因持续缺血或中断供血发生凋亡及死亡心肌细胞逆转或终止效果，防止心室重构的进展和缺血性恶性室性心律失常所致的猝死。有临床研究显示[13-14]，CABG治疗在提升缺血性心肌病患者的存活率及提高LVEF有明显效果，但是CABG的并发症风险及死亡率较高。PCI技术的进步以及支架、球囊、新型导丝的发展使得冠心病的介入治疗水平也在不断进步，从金属裸支架、PTCA发展为药物球囊和药物洗脱支架、生物可降解支架，从最开始的A型病变处理到现在的钙化病变、分叉病变、慢性闭塞病变、左主干病变等复杂病变的处理，取得成就的同时积累了宝贵的经验。冠脉介入治疗技术的发展使得以前很多不得不进行冠脉搭橋手术的患者可以采取损伤小、操作简单的介入手术来治疗，PCI能够有效的改善ICM患者的心脏功能，提高患者远期生存的概率，改善冠状动脉供血[15]。研究结果显示：观察组患者心力衰竭改善情况明显优于对照组患者心力衰竭改善情况，观察组患者治疗后1年和3年心功能分级、NT-proBNP水平明显低于观察组患者治疗前，观察组患者治疗后LVEF、LVEDD与治疗前相比也有明显改善，观察组治疗后1年和3年患者心力衰竭（16.67%和20.00%）、心绞痛（20.00%和23.33%）、再次入院的概率（33.33%和36.67%）明显低于对照组治疗后1年和3年患者心力衰竭（53.33%和66.67%）、心绞痛（50.00%和53.33%）、再次入院的概率（60.00%和63.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。LVEF和LVEDD数值是由心脏彩超测得的，心脏彩超检查简单、无创，能够根据测得的LVEF和LVEDD值客观的反映患者心脏扩大的程度和心功能水平，并且非常敏感，具有较高的临床价值。BNP（B型脑钠肽）是由32个氨基酸组成的多肽，人体血液中的BNP具有扩血管、利尿、利钠的作用，对于人体RAS交感神经系统、心肌纤维化等具有抑制作用。当心脏功能不全导致心脏扩大、容量负荷增加后BNP的分泌增加进入血液，因此通过BNP测量能够较为准确的反应心功能的状态。而NT-proBNP（氨基末端脑钠肽前体）是体内proBNP分解成BNP的中间产物，具有半衰期长、稳定、无生物活性的特点，其可以更准确的反应新合成BNP的浓度从而反应心功能水平。研究表明心力衰竭患者预后和死亡风险与年龄有很大关系，高龄的心力衰竭患者预后差，死亡风险相对较高，高龄会加重动脉粥样硬化病变，增加合并症发病率，导致内皮细胞功能障碍，使ICM的发生发展加速。此外年龄的增加会导致各个器官功能衰退，药物治疗的耐受性和反应性也会随之下降。 　　綜上所述，冠状动脉介入治疗能够明显改善患者心绞痛、心功能，是缺血性心肌病治疗的重要方法，较单纯的药物治疗具有更大优势，在改善ICM患者的预后、提高生活质量具有重要意义，值得临床大力推广使用。
　　[参考文献]
　　[1] 林曼欣，吴林，盛琴慧. 心肌病的分类及进展回顾[J]. 中国心血管杂志，2018，23（1）：81-86.
　　[2] Rosamond WD，Johnson A. Trends in heart failure incidence in the community：A gathering storm[J]. Circulation，2017，135（13）：1224-1226.
　　[3] 马丽媛，吴亚哲，王文，等. 《中国心血管病报告 2017》要点解读[J]. 中国心血管杂志，2018，23（1）：3-6.
　　[4] 殷伟贤. 全球心力衰竭现状[J]. 中国心血管杂志，2018， 23（1）：11-14.
　　[5] Kim GH，Uriel N，Burkhoff D. Reverse remodelling and myocardial recovery in heart failure[J]. Nat Rev Cardiol，2018，15（2）：83-96.
　　[6] Migliorini A，Moschi G，Vergara R，et al. Drug-eluting stent supported percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2006，67（3）：344-348.
　　[7] Stefanini GG，Byrne RA，Windecker S，et al. State of the art：Coronary artery stents-past，present and future[J]. Euro Intervention，2017，13（6）：706-716.
　　[8] Patel P，Ivanov A，Ramasubbu K. Myocardial viability and revascularization：Current understanding and future directions[J]. Curr Atheroscler Rep，2016，18（6）：32.
　　[9] Krawczyk-O zóg A，Rajtar-Salwa R，Gebka A，et al. Positron emission tomography for myocardial viability assessment before myocardial revascularization in a patient with extremely impaired left ventricular systolic function-advanced diagnosis and therapy in heart failure[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej，2017，13（2）：173-175.
　　[10] Sanchez-Garcia ME，Ramirez-Lara I，Gomez-Delgado F，et al. Quantitative evaluation of capillaroscopic microvascular changes in patients with established coronary heart disease[J]. Med Clin（Barc），2018，150（4）：131-137.
　　[11] Kuwaki K，Inaba H，Yamamoto T，et al. Performance of the euroSCORE Ⅱ and the society of thoracic surgeons score in patients undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis[J]. J Cardiovasc Surg（Torino），2015，56（3）：455-462.
　　[12] Gajanana D，Shah M，Junpapart P，et al. Mortality in systolic heart failure revisited：Ischemic versus non-ischemic cardiomyopathy[J]. Int J Cardiol，2016，224：15-17.
　　[13] Solomon SD，Claggett B，McMurray JJ，et al. Combined neprilysin and renin-angiotensin system inhibition in heart failure with reduced ejection fraction：A meta-analysis[J]. Eur J Heart Fail，2016，18（10）：1238-1243.
　　[14] Gray A，Mcquillan C，Menown IBA. Advances in clinical cardiology 2016：A summary of the key clinical trials[J]. Adv Ther，2017，34（7）：1503-1527.
　　[15] Nozari Y，Eshraghi A，Talasaz AH，et al. Protection from reperfu-sion injury with intracoronary N-acetylcysteine in patients with stemi undergoing primary percutaneous coronary intervention in a cardiac tertiary center[J]. Am J Cardiovasc Drugs，2018，18（3）：213-221.
　　（收稿日期：2019-12-23）
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