A型肉毒毒素与曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的疗效和安全性比较

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　　[摘要]目的：探究A型肉毒毒素与曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的疗效和安全性。方法：收集笔者医院2017年1月-2019年6月收治的80例瘢痕疙瘩患者的临床资料，依据治疗方法分为观察组（40例）和对照组（40例）。观察组采用A型肉毒毒素局部注射治疗，对照组采用曲安奈德局部注射治疗。比较两组总有效率、疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、皮损厚度及不良反应情况。结果：观察组有效率为95.00%显著高于对照组的72.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后1个月、2个月和4个月观察组相同时间点的VAS评分、皮损厚度均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率为10.00%，对照组为27.50%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4个月后，观察组无复发，对照组复发6例，复发率为15.00%，组间比较差异有统计学意义（P=0.010）。结论：A型肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩的疗效比曲安奈德更好，能有效降低瘢痕厚度、减轻患者疼痛，复发率低，且不良反应轻微，值得推广。
　　[关键词]A型肉毒毒素;曲安奈德;瘢痕疙瘩;局部注射治疗;疼痛
　　[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）05-0066-04
　　Abstract： Objective  To explore the efficacy and safety of botulinum toxin type A and triamcinolone acetonide in the treatment of keloid. Methods  The clinical data of 80 patients with keloids admitted to our hospital from January 2017 to June 2019 were collected and divided into the observation group （40 cases） and the control group （40 cases） according to the treatment. The observation group was treated by local injection of botulinum toxin type A， while the control group was treated by local injection of triamcinolone acetonide.The total effective rate， pain visual analogue scale （VAS）， skin lesion thickness and adverse reactions were compared between the two groups. Results  The effective rate of the observation group was 95.00%， significantly higher than that of the control group （72.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score and the thickness of skin lesions in the observation group were significantly lower than those in the control group at 1， 2 and 4 months after treatment （P<0.05）. The incidence of adverse reactions was 10.00% in the observation group and 27.50% in the control group， there was no significant difference between groups （P>0.05）. After 4 months of treatment， there was no recurrence in the observation group and 6 cases（15.00%） in the control group， and the recurrence rate of the observation group was significantly lower than that in the control group （P=0.010）. Conclusion  Botulinum toxin type A is better than triamcinolone acetonide in the treatment of keloid. It can effectively reduce the thickness of keloid and relieve the pain of patients with low recurrence rate and mild adverse reactions， which is worthy of promotion.
　　Key words： botulinum toxin type A; triamcinolone acetonide; keloid; local injection; pain
　　瘢痕疙瘩的发生是由于组织修复机制失调导致皮肤损伤后胶原过度沉积最后超出损伤边缘，并且呈浸润性生长的真皮纤维化疾病，其特点是具有强大的增生能力，大多会伴随患者一生，不但影响外观，還伴随瘙痒和疼痛[1]。曲安奈德是目前临床上治疗瘢痕疙瘩常用且最为有效的皮质类固醇类药物之一，但应用后复发几率较大，临床效果不一[2]。A型肉毒毒素是在美容外科广泛应用的一种高度神经毒性药物[3]。最近研究发现，A型肉毒毒素可以促进伤口修复，具有萎缩、软化瘢痕，抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖的作用[4]。但目前关于A型肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩的相关研究文献和报道较少，因此本研究对二者进行对比研究探讨在瘢痕治疗中的作用。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：收集笔者医院80例瘢痕疙瘩患者的临床资料，依据治疗方法分为观察组（40例）和对照组（40例）。观察组男16例，女24例;年龄18～50岁，平均（30.78±5.46）岁;部位：躯干18例，四肢22例;病程6个月～20年，平均（5.67±1.82）年。对照组男13例，女27例;年龄18～49岁，平均（31.45±4.86）岁;部位：躯干15例，四肢25例;病程7个月～20年，平均（5.38±1.49）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
　　1.2 纳入及排除标准
　　1.2.1 纳入标准：①瘢痕面积≤体表皮肤面积的20%;②年龄>18岁;③既往美容手术和创伤造成的瘢痕疙瘩;④符合糖皮质激素适用证;⑤能按时随访者。
　　1.2.2 排除标准：①有A型肉毒毒素使用禁忌证者;②肝肾等重要脏器功能不全者;③免疫缺陷性疾病及自身免疫性疾病者;④患有糖尿病、高血压等慢性内科疾病者;⑤皮损内有真菌或细菌感染者;⑥孕妇及哺乳期妇女。
　　1.3 治療方法：观察组采用A型肉毒毒素保妥适Botox（生产厂家：美国Allergan公司，进口药品注册证号S20070023，规格：100U）瘢痕内注射，用0.9%氯化钠注射液2ml稀释至50U/ml，进针方向从瘢痕中部、下部水平开始，在瘢痕疙瘩皮损周围间隔1cm注射1点，每个点注射约5U，最大剂量不超过100U。注射时应严格掌握层次，将药液注入瘢痕实质内，严禁注入皮下或周围正常组织中，注射时应使药物在瘢痕内分布均匀。当瘢痕皮肤明显苍白、外观膨隆呈橘皮样时，停止注射。注射完毕用无菌纱布覆盖，嘱患者用手加压10min左右。
　　对照组治疗方法为曲安奈德（生产厂家：昆明积大制药有限公司，国药准字H53021604，规格剂量：1ml：40mg）瘢痕内注射，用0.9%氯化钠注射液2ml稀释，在瘢痕疙瘩皮损周围间隔1cm注射1点，最大剂量不超过80mg。
　　两组患者均每2周注射1次，5次为1个疗程，治疗1个疗程后评价疗效，每次治疗前后拍摄临床照片，嘱患者如果感觉创面瘢痕再出现增生情况时立即早期进行治疗。
　　1.4 评价指标
　　1.4.1 临床疗效评价：显效：瘢痕面积50%以上变软变平，痛痒感觉基本消失;有效：瘢痕面积30%～50%软化变平，痛痒感觉基本消失或减轻;无效：瘢痕硬度、厚度无明显变化或变化轻微，痛痒感觉无变化。
　　1.4.2 疼痛评分：利用疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）[5]记录治疗前、治疗后1个月、2个月、4个月时两组患者的痛痒程度，分值分布为0分：无痛;1～3分：轻度疼痛和瘙痒;4～6分：中度疼痛和瘙痒;7～10分：重度疼痛和瘙痒。
　　1.4.3 瘢痕皮损厚度测量：治疗前、治疗后1个月、2个月、4个月时采用彩超对患者瘢痕疙瘩皮损厚度进行测量记录，每个皮损测3个不同位置后取平均值。
　　1.4.4 随访：所有患者进行4个月随访，观察复发情况及不良反应发生情况，根据患者皮肤恢复情况进行记录统计。
　　1.5 统计学分析：数据采用SPSS 18.0进行处理，有效率、不良反应发生率和复发率以百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率进行比较;VAS评分、皮损厚度采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验，不同时间点的测量指标比较，采用方差分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组临床总有效率比较：观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。两组典型病例见图1～2。
　　2.2 两组不同时间点VAS评分比较：治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1个月、2个月和4个月观察组相同时间点的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组不同时间点皮损厚度比较：治疗前两组皮损厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1个月、2个月和4个月观察组相同时间点的皮损厚度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组不同时间点瘢痕厚度和瘢痕面积比较：治疗前两组瘢痕厚度及面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1个月、2个月和4个月观察组相同时间点的瘢痕厚度和瘢痕面积均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.5 两组不良反应发生情况比较：观察组不良反应发生率为10.00%，对照组为27.50%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　2.6 两组复发情况比较：治疗4个月后，观察组无复发，对照组复发6例，对照组复发率为15.00%，组间比较差异有统计学意义（P=0.010）。
　　3  讨论
　　瘢痕疙瘩的外观表现为变红、皮肤增厚并且会感觉疼痛[6]。有研究[7]表明，成纤维细胞异常增殖、凋亡与瘢痕疙瘩过度增生和持续存在关系密切。本研究观察组的有效例数为38例，有效率为95.00%;对照组的有效例数为29例，有效率为72.50%，显示A型肉毒毒素比曲安奈德治疗瘢痕疙瘩效果更好。考虑原因是A型肉毒毒素可刺激多种细胞因子和相关酶的激活，诱导胶原纤维的重建和增加，促进真皮重塑，达到修复瘢痕、减轻光老化及实现皮肤年轻化等目的，从而达到祛除瘢痕的效果[8-9]。周明伟等[10]采用A型肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩，显示临床疗效优异，与本研究结果一致。
　　既往研究[11-12]表明，瘢痕疙瘩周围皮肤C类神经元的兴奋很低，皮肤组胺释放增多，刺激皮肤时会引起疼痛、搔痒感。本研究治疗后1、2、4个月比较两组VAS评分发现，观察组相同时间点的VAS评分均显著低于对照组。可见观察组痛痒症状得到明显减轻。考虑原因是A型肉毒毒素具有肥大细胞膜稳定性，抑制组胺等炎症介质释放，同时降低成纤维细胞内的炎症因子水平，起到抑制炎性细胞迁移的目的，从而减轻瘢痕部位炎症刺激带来的疼痛反应[13]。临床常用的曲安奈德，药物通过与细胞膜融合后直达靶点，有利于胶原纤维的降解[14]。单纯应用类固醇激素治疗瘢痕疙瘩，患者虽然获得了一定的疗效，但伴随的疼痛、搔痒症状改善不明显。A型肉毒毒素能直接抑制P物质释放，不仅对顽固性痒痛症状有显著改善，也可缩小瘢痕面积，因此对疼痛症状改善更明显[15-16]。 　　治疗后1、2、4个月观察组相同时间点的皮损厚度均显著低于对照组，瘢痕厚度和瘢痕面积也均显著低于对照组。考虑原因是A型肉毒毒素抑制乙酰胆碱释放，起到麻痹瘢痕皮肤局部横纹肌的作用，有利于皮肤稳定性，从而进一步减少瘢痕处表皮牵拉张力，对瘢痕周围炎症有效抑制[17]。A型肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩的机制主要包括诱导成纤维细胞和内皮细胞凋亡、抑制细胞增殖、抗血管新生，从而抑制瘢痕增生，降低瘢痕厚度和瘢痕面积;此外，A型肉毒毒素可以明显提高瘢痕疙瘩成纤维细胞的敏感性，增加其凋亡率[18]。本研究结果还发现观察组不良反应发生率为10.00%，对照组不良反应发生率为27.50%，观察组具有更高的安全性。于水等[19]在A型肉毒毒素在皮肤科的应用现状研究中指出，其可以作为有效且安全的瘢痕疙瘩防治方法。既往研究[20]中应用肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩安全性都较好。本研究治疗4个月后，观察组无一例复发，对照组复发6例，对照组复发率为15.00%。表示A型肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩具有显著优越性。但考虑到样本量和随访时间，其实际疗效和不良反应还有待进一步明确。
　　综上所述，A型肉毒毒素治疗瘢痕疙瘩的疗效明显优于曲安奈德，能有效降低瘢痕厚度、对减轻痛痒症状效果尤为明显，复发率低，且安全性较好，但其机制还需要进一步研究。
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　　[收稿日期]2019-10-09
　　本文引用格式：羊乃康，孙琦.A型肉毒毒素与曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的疗效和安全性比较[J].中国美容医学，2020，29（5）：66-69.
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