营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展

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　　【摘要】 肾脏结构和功能异常超过3个月定义为慢性肾脏病， 可以逐渐进展并且不可逆， 最终导致多种并发症。慢性肾脏病的并发症包括蛋白质和能量代谢障碍、酸碱平衡紊乱、内分泌激素异常等。虽然证据还不是很确实， 但是饮食指导有可能延缓肾脏疾病的进展及并发症的发生。在世界范围内大约10%的成年人患有慢性肾脏疾病， 考虑到维持透析和移植治疗的高费用和负担问题， 饮食治疗作为慢性肾脏病的干预因素之一会越来越引起重视。
　　【关键词】 膳食;营养管理;慢性肾脏病
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.083
　　【Abstract】 Chronic kidney disease， defined as an abnormal renal structure and function for more than 3 months， can irreversible progressed and lead to a variety of complications. Complications of chronic kidney disease include disorders of protein and energy metabolism， disorders of acid-base balance， and abnormal endocrine hormones. Although the evidence is not assuredness， dietary guidance may delay the progression of kidney disease and the occurrence of complications. About 10% of adults in the world suffer from chronic kidney disease. Considering the high cost and burden of maintaining dialysis and transplantation， dietary therapy as an intervention factor for chronic kidney disease is attracting more and more attention.
　　【Key words】 Diet; Nutrition management; Chronic kidney disease
　　慢性肾脏病不同分期阶段可以伴随不同的症状。随着慢性肾脏病进展， 膳食中的含氮产物累积分解会影响患者的味觉和嗅觉， 减弱食欲。另外尿毒症患者胃肠道食物吸收障碍可以导致肠道菌群失调和肠上皮细胞受损[1]。肌肉和脂肪消耗也是导致肾脏病进展的因素之一， 特别是老年人这种影响会更加明显。因此对这类人群进行饮食调整非常重要。通过饮食指导可以改善贫血、纠正酸碱平衡电解质紊乱、改善水钠潴留、矿物质和骨代谢异常、促进儿童生长发育[2]。参考患者意愿也可以作为延迟透析治疗的干预措施之一。本文就近年来饮食成分、营养管理与肾脏病的关系相关临床证据及进展作一综述。
　　1 蛋白质摄入与肾脏疾病
　　摄入蛋白质的种类和数量是否是发生肾脏疾病的危险因素在过去的一个世纪有很大争议。有实验证据显示每天摄入>1.5 g/kg蛋白质会增加肾小球滤过率和引起促炎症因子表达增加[3]， 是肾脏疾病进展的危险因素之一。高蛋白饮食， 可能作为减轻体重的方法之一， 已经证实会增加糖尿病和高血压患者的蛋白尿， 但高蛋白饮食对肾脏健康的影响还不清楚。动物模型显示低蛋白摄入量会导致入球小动脉的收缩， 降低肾小球内压力， 而高蛋白饮食会扩张入球小动脉， 增加肾小球内压力。长时间的肾小球高滤过会损伤残余肾功能[4]。因此低蛋白饮食可以通过影响肾素对入球小动脉的调节降低肾小球内压力。肾脏病饮食改良（MDRD）研究显示低蛋白饮食对减缓肾衰竭仅帮助甚微[5]， 但是该研究有其局限性， 比如样本量小、随访时间短。最近的一项群组分析问卷调查结果显示增加红肉、加工肉类食品与肾脏病进展相关， 而进食坚果、豆类和低脂食物可以降低肾脏病风险[6]。总之， 目前动物和临床试验都提示低蛋白饮食减少蛋白尿， 蛋白尿的减少与入球小动脉压力减低、抑制肾素系统有关， 并且这种作用可以发生在肾脏疾病的不同阶段。限制蛋白质饮食可以减少尿素的產生。蛋白质分解后， 1个脱氨基解离， 留下1个酮酸骨架， 可以被其他氨基酸循环利用， 通过三羧酸循环提供能量， 而尿素通过尿素循环产生。氮质血症可以促进蛋白质氨甲酰化和生成活性氧增多导致氧化应激、炎症反应和内皮功能障碍， 与心血管疾病发生相关[7]。关于减少蛋白质摄入量可以减少含氮产物生成， 低蛋白饮食是否能够延迟进入血液透析时间的研究还很少。通常对于肾小球滤过率<45 ml/（min·1.73 m2）和24 h尿蛋白定量>0.3 g的慢性肾病患者， 蛋白质的推荐摄入量是0.6～0.8 g/（kg·d）。另外极低蛋白饮食<0.6 g/（kg·d）配合复方α-酮酸治疗也在应用。一些肾脏疾病高危患者如糖尿病、高血压、多囊肾、肾脏手术史或孤立肾患者可能从适当控制蛋白摄入量而降低肾脏高灌注中受益[8]。蛋白摄入量的限制与患者的能量蛋白摄入-消耗有关。因为对于健康人蛋白质摄入量为0.8 g/（kg·d）比较合适， 而对于只有慢性肾脏病患者平均蛋白质需求0.66 g/（kg·d）， 因此对于慢性肾病患者推荐蛋白摄入量为0.6～0.8 g/（kg·d）， 并且建议以高生物价蛋白为主， 至少1/2是植物蛋白。<0.6 g/（kg·d）蛋白摄入可能引起营养不良[5]。对于儿童， 接近0.8 g/（kg·d）蛋白摄入量有助于其生长发育。增加热量摄入或者科学的营养健康指导可以减少由于低蛋白饮食引起的营养不良的风险[8]。 　　2 盐与肾脏疾病
　　目前有明确的证据显示高盐饮食（>4 g/d）与55岁以上人群患高血压风险相关[9]。对于慢性肾脏病的患者， 限制盐的摄入可以减轻水钠潴留、高血压和减少冠心病风险[10]。目前还不确定低盐饮食是否延缓慢性肾脏病进展， 因为冠心病涉及低盐饮食的临床试验大都排除了慢性肾脏病患者， 所以欠缺针对这部分患者的干预数据。低盐饮食可以增强低蛋白饮食和肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂对于减少肾小球压力的作用， 可能减少尿蛋白和延缓慢性肾脏病进展[11]。盐的摄入与慢性肾衰竭进展的关系结论不一。2016年发表关于纵向研究[12]， 收集3939例慢性肾病患者的24 h尿液， 高尿钠（≥4.5 g/d）和低尿钠（<2.7 g/d）分别增加45%和54%的慢性肾脏病进展风险。>4 g/d盐摄入可能与冠心病风险剂量依赖性相关。对普通人群的观察性研究显示盐的摄入与冠心病风险呈“J”型曲线。盐摄入量>5 g/d和<3 g/d都与冠心病和死亡风险相关。虽然对于冠心病患者经常建议盐摄入量<2.3 g/d， 但目前没有证据显示慢性肾病患者也可以在此推荐下获益[13]。
　　目前慢性肾病患者的饮食指导推荐日常盐摄入量<4 g/d， 如果存在液体潴留和蛋白尿推荐钠摄入量<3 g/d， 对于肾功能不全患者是否需要盐摄入量<1.5 g/d目前还证据不足， 过多限制有可能引起低钠血症和其他副作用。对于特殊的肾病患者， 如丢失盐肾病， 不建议上述盐限制。足够的液体摄入可以减少肾病风险， 肾功能不全患者往往是等渗尿， 这是慢性肾脏病3期患者建议限制液体摄入量<1.5 L以减少低钠血症的理论基础。如果高温下或者有导致液体丢失的因素需要对上述建议做调整。适当的袢利尿剂可作为液体潴留辅助治疗， 另外低钠血症也是肾病进展的危险因素[14]。
　　3 钾与肾脏疾病
　　很多富含钾离子的食物， 如新鲜水果、蔬菜， 提供纤维素和维生素， 并且酸性物质含量少， 是健康饮食推荐的食品。在一些大样本的针对糖尿病和冠心病患者的队列研究中， 高钾饮食能够减少肾脏病患者除了高钾血症之外的多种肾脏并发症[15]。高钾低钠饮食可以降低高血压、肾小球肾炎和猝死的发生率。推荐对于健康成年人和肾脏高风险患者>4.7 g/d的钾摄入量[16]。但是对于严重肾病患者， 高钾饮食较低钾饮食增加2.4倍的死亡风险， 此结果独立于不同的营养干预措施。流行病学调查显示低血钾（<4.0 g/d）和高血钾（>5.5 g/d）与肾病进展有关。对于严重肾脏疾病高钾血症的患者需要限制钾的摄入。但过度的饮食限制不利于心脏健康和动脉硬化， 会导致便秘， 并且进一步增加肠道钾的吸收[17]。虽然随着肾功能进展， 高钾血症风险逐渐增加， 目前很少有关食物的烹饪方式对钾的摄入影响的研究。对于高钾血症的危险人群（>5.5 mmol/L）， 建议饮食钾的摄入量<3 g/d， 并且注意控制进食的蔬菜和水果的量[18]。
　　4 磷与肾脏疾病
　　对于普通人群， 高磷血症与肾脏病发病风险相关。在慢性肾脏病1、2、3期患者高磷血症普遍存在。肾病患者甲状旁腺激素（PTH）和成纤维细胞生长因子-23（Fibroblast growth factor-23， FGF-23）升高， 以促进尿磷的排泄。但升高的甲状旁腺激素和成纤维细胞生长因子-23可以导致肾性骨病、左心室肥厚、血管钙化， 加速肾脏小管和血管损伤[19]。对这类患者， 限制饮食中磷的摄入非常重要。虽然低蛋白饮食可以减低磷的摄入， 但是磷在不同蛋白质中含量不同。例如， 鸡蛋蛋清的磷含量与蛋白质含量比值为1∶2， 鸡蛋蛋黄的磷含量和蛋白质含量的比值为2∶3， 植物纤维中磷的含量30%～50% 少于肉类的50%～70%。食品添加剂含有易吸收的无机磷， 会明显引起高磷血症[20]。建议限制磷的摄入<800 mg/d， 对于蛋白质、磷含量比值高的食品要限制。但是接受透析的慢性肾脏病5期的慢性肾脏病患者过度的限制蛋白质控制高磷血症与不良预后相关[21]。个体化的饮食方法结合磷结合剂是最佳推荐。
　　5 维生素D与肾脏疾病
　　肾功能下降引起1， 25-2羟-维生素D3缺乏会减少胃肠道对钙的吸收。离子钙流动导致钙失衡， 继发性甲状旁腺功能亢进可以导致钙从骨骼中释放增加， 尿钙排泄减少[22]。另外， 不同形式的钙剂的解离和生物利用度不同。例如柠檬酸钙比醋酸钙容易吸收。关于慢性肾脏病慢性肾脏病 3期和4期的两项研究显示摄入800～1000 mg/d钙可以使钙达到动态平衡。因此， 无肾脏病患者钙的摄入量建议在1000～1300 mg/d， 而对于中到重度慢性肾衰竭患者建议800～1000 mg/d。对于循环中维生素D缺乏的慢性肾衰竭患者建议提供维生素D补充物如钙剂和维生素D。有些研究显示维生素D除了治疗肾性骨病以外还可以减少蛋白尿[23]。慢性肾病不同种族人群维生素D的需求量不同， 如美国黑人比白人的维生素D水平更低， 甲状旁腺激素水平更高。合理的活性维生素D水平对于控制继发性甲状腺旁腺素至关重要[24]。
　　6 素食、膳食纤维与肾脏疾病
　　以蔬菜为主和以肉类为主饮食的人群发生肾脏病风险未发现明显区别。慢性肾脏病患者推荐以蔬菜为主的饮食， 因为这类食物比肉类含不饱和脂肪酸、蛋白质和可吸收磷更少， 酸性物質少， 含有更多的纤维素、多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸、镁离子、钾、铁。高比例（>50%）的植物来源蛋白与良好的预后相关[25]。正常的排便可以促进水的排泄和含氮废物的排泄， 而便秘可以导致尿毒症毒素蓄积和高钾血症[26]。尿毒症患者的饮食限制、药物（抗生素）治疗可以改变肠道微生物菌群， 并和肾脏疾病的症状及进展有关。通过饮食干预调节微生物菌群， 可以控制一些尿毒症毒素的产生、降解等， 如硫酸吲哚酚， 对甲酚和三甲胺[27]。饮食和药物干预包括高纤维和蔬菜饮食， 目前是降低尿毒症毒素蓄积的方法之一。 　　7 碳水化合物、脂肪與肾脏疾病
　　碳水化合物占提供每日热量的1/2。对于慢性肾脏病的患者， 建议多食用高纤维食物， 如全麦面包、杂粮谷物， 燕麦片、混合水果和蔬菜来提供热量。这样的饮食可以调节肠道菌群， 有通便作用。也可以减少磷、蛋白质、尿素氮和肌酐的产生。另外， 建议用亚麻籽、亚麻籽油、菜籽油或橄榄油等富含n-3脂肪酸的油类替换黄油。最近的一项研究表明对于糖尿病和高甘油三酯血症患者补充n-3脂肪酸可减少蛋白尿， 保留肾功能[28]。目前没有证据表明低脂肪饮食可以改善肾脏的预后。在低蛋白饮食中， 脂肪和碳水化合物占90%的日常热量的摄入（30～35 kcal）。对于糖尿病肾病患者， 控制血糖水平比较重要， 但是同样需要足够的热量摄入来维持蛋白热量消耗平衡和防治低血糖， 防止肾功能的进一步恶化。肾脏是排泄酸性物质的重要脏器， 肾脏重吸收碳酸氢盐作为酸的缓冲剂， 因此肾脏损伤， 包括肾小管受损， 表现为慢性酸中毒， 可以导致糖皮质激素生成增多， 肌肉消耗， 胰岛素抵抗， 增加甲状旁腺激素释放。食物中酸性物质的摄入增加可能与肾小球滤过率下降有关[29]， 代谢性酸中毒与肾衰竭快速进展和死亡风险相关， 甲状旁腺机能亢进增加肾性骨病的发生率。因此增加植物蛋白的摄入， 减少酸性物质， 有助于骨的矿化， 减少蛋白质分解和减缓疾病进展。另外， 辅助补碱治疗有助于慢性肾脏病中毒的改善。
　　8 微量元素、维生素与肾脏疾病
　　肾脏疾病患者存在多种微量元素和维生素含量失衡。进食少可能导致抗氧化的维生素减少， 如维生素C、维生素E和类胡萝卜素， 严重肾脏疾病患者会出现叶酸、维生素K和钙缺乏。微量元素缺乏会增加氧化应激、炎症反应和冠心病发生率[30， 31]。其中， 铁元素缺乏导致慢性肾脏患者消化道出血发病率增高[32]。锌、铜、硒、铝和镁的缺乏也有可能存在。有研究显示依那普利联用800 μg/d的叶酸比单用依那普利治疗可以延缓疾病的进展[33]。慢性肾脏病的实验模型提示补充维生素K可以延缓血管钙化进展， 推荐有肾脏疾病风险患者和肾损伤患者日常补充适当的维生素和微量元素。
　　9 讨论
　　根据现有的循证医学证据， 营养管理与慢性肾脏病多种因素有关， 建议在临床实践中积极评估慢性肾脏病患者的蛋白质、热量、微量元素的水平。应用24 h尿液成分评估蛋白质和电解质摄入情况（包括尿素氮水平、盐、钾）， 测量血清肌酐清除率。根据慢性肾脏病的分期进行饮食建议和调整， 另外， 过度的饮食限制也可能带来不良后果。由于慢性肾脏病发病率逐渐增高， 而进展期肾病治疗手段有限， 营养管理和干预具有较好的成本效益， 有可能延长全世界数百万人进入透析的时间间隔[34]， 期待更多的循证医学证据来指导慢性肾病的营养治疗。
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　　[收稿日期：2020-01-08]
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