老年射血分数中间值心力衰竭患者血浆白蛋白与左心室功能的相关性分析

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　　[摘要] 目的 探讨在老年射血分数中间值心力衰竭患者中，血浆白蛋白水平與左心室功能的相关性及与30 d再住院率之间的关系，为患者的病情评估及临床治疗提供一定的诊疗依据。 方法 选取2018年6月～2019年4月入住南充市中心医院老年病科已经确诊为左室射血分数中间值心力衰竭的患者44例，将Alb<35 g/L的患者10例设为低蛋白血症组，Alb≥35 g/L的患者34例设为对照组，探讨Alb与B型氨基端利钠肽原前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW）的相关性及与患者30 d再住院率之间的关系。 结果 在射血分数中间值心力衰竭患者中，Alb与NT-proBNP呈负相关（r2=0.14，P=0.01），与LVEF（r2=0.07，P=0.04）、LVFS（r2=0.09，P=0.04）呈正相关，而与LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW无相关性。低蛋白血症组的30 d再住院率明显高于对照组（30.0% vs. 5.9%，P=0.03）。 结论 在射血分数中间值心力衰竭患者中，Alb与NT-proBNP、LVEF、LVFS存在一定程度的相关性，低蛋白血症在一定程度上会影响左心室功能及患者的近期临床结局。
　　[关键词] 射血分数中间值心力衰竭;老年;左心室功能;白蛋白;B型氨基端利钠肽原前体
　　[中图分类号] R592;R541          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）09-0020-05
　　[Abstract] Objective To investigate the correlation between plasma albumin level and left ventricular function and the 30-day readmission rate in elderly patients with heart failure with mid-range ejection fraction（HFmrEF）， and to provide basis for assessment and treatment. Methods 44 patients who had been diagnosed with HFmrEF in the geriatric department of Nanchong Central Hospital from June 2018 to April 2019 were selected， and patients with Alb<35g/L were included as hypoproteinemia group（n=10）， while patients with Alb≥35 g/L were the control group（n=34）. The correlation between Alb and B-type N-terminal pro brain natriuretic peptide（NT-proBNP）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， left ventricular shortening fraction（LVFS）， left ventricular end diastolic diameter（LVEDD）， left ventricular end systolic diameter（LVESD）， left atrial diameter（LAD）， interventricular septum（IVS）， left ventricular posterior wall thickness（LVPW）， and the 30-day readmission rate was analyzed. Results Alb was negatively correlated with NT-proBNP（r2=0.14， P=0.01）， and positively with LVEF（r2=0.07， P=0.04） and LVFS （r2=0.09， P=0.04）， while had no correlation with LVEDD， LVESD， LAD， IVS， LVPW. The 30-day readmission rate was significantly higher in the hypoproteinemia group than that in the control group（30.0% vs 5.9%， P=0.03）. Conclusion In patients with HFmrEF， Alb has a certain degree of correlation with NT-proBNP， LVEF， and LVFS. Hypoproteinemia may affect left ventricular function and the short term clinical outcome.
　　[Key words] Heart failure with mid-range ejection fraction; Elderly; Left ventricular function; Albumin; B-type N-terminal pro brain natriuretic peptide
　　射血分数中间值心力衰竭（heart failure with middle-range ejection fraction，HFmrEF）是2016欧洲心脏病学会（ESC）首次提出的新概念[1]，它的诊断标准包括有心衰的症状和（或）体征，左室射血分数（LVEF）在40%～49%，利钠肽水平升高，并符合以下条件至少一条：（1）左心室肥厚和（或）左心房扩大;（2）心脏舒张功能障碍。HFmrEF占心衰患者的10%～20%，其与射血分数降低值心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）和射血分数保留值心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的临床表型不尽相同，既往的临床试验大多为将HFmrEF作为独立的研究对象，因此目前关于其相关临床特点、病理生理、治疗及预后的临床证据有限。血白蛋白水平是患者营养状态的直接体现，已有研究证实其与心血管疾病的死亡率密切相关[2]。既往研究表明，在心力衰竭患者中，血白蛋白水平的降低与左心室功能的下降和心血管事件的增加密切相关[3]。因此本研究利用超声心动图技术结合患者的一般资料，探讨在老年HFmrEF患者中，血浆白蛋白水平与左心室功能的相关性分析及与30 d再住院率之间的关系，为患者的病情评估及临床治疗提供一定的诊疗依据。 　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　选取2018年6月～2019年4月入住南充市中心医院老年病科已经确诊为左室射血分数中间值心力衰竭的患者44例进行回顾性分析，其中男26例，女18例。根据实验室检测结果中的血白蛋白（Alb）水平，将Alb<35 g/L的患者10例设为低蛋白血症组，Alb≥35 g/L的患者34例设为对照组。所选病例纳入标准：（1）年龄≥60岁;（2）符合中国制定的心衰标准[4];（3）LVEF 40%～49%[1];（4）NT-proBNP>125 pg/mL[1];（5）左室肥厚和（或）左房扩大和（或）心脏舒张功能障碍[1]。排除标准[5，6]：（1）年龄<60岁;（2）严重心律失常、急性心肌梗死、先天性心脏病等;（3）甲状腺功能异常;（4）病毒性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎、肾病综合征等肝肾疾病;（5）入院前3周曾接受过人血白蛋白输注治疗;（6）恶性肿瘤;（7）其他严重的全身疾病等。
　　1.2 方法
　　1.2.1 一般資料收集  对所有纳入对象详细记录病史及体质，包括年龄、性别、身高、体重、住院时间、NYHA心功能分级、吸烟史、饮酒史、相关疾病病史（高血压、冠心病、脑血管意外、糖尿病、扩心病、心房颤动、心房扑动、瓣膜性心脏病等）、NT-proBNP、Alb，并计算体重指数（BMI）。
　　1.2.2 超声心动图图像采集  应用彩色多普勒超声诊断仪（西门子acuson S 2000型）进行诊断，取样线方向尽可能与组织运动方向平行，避免角度过大引起测量值偏低。在患者的左室长轴切面的位置取样，测量左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW）。在心尖四腔心切面取样，测量并计算患者的左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）。以上所测数据均取3个心动周期的平均值，同步记录于超声工作中的图像采集系统中，供回放分析。
　　1.2.3 随访  随访方式以门诊复查、再入院病历记录及每月1次电话随访的方式进行。定义终点事件为患者出院后首次因心衰再入院。随访截止时间为2019年6月。若随访期间患者发生终点事件，则随访终止;对于未发生终点事件的患者随访至研究规定的截止时间。
　　1.3 统计学方法
　　应用SPSS 24.0进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcxon秩和检验。计数资料用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05（双侧）为差异有统计学意义。采用线性回归分析研究Alb与NT-proBNP、LVEF、LVFS、LVEDD、LVESD、LAD及IVS、LVPW之间的相关关系。
　　2 结果
　　2.1 患者基本特征
　　入选44例HFmrEF患者，其中低蛋白血症组10例（其中男6例，占比60.0%），对照组34例（其中男20例，占比59.0%）。低蛋白血症组年龄（80.0±8.8）岁，对照组年龄（66.8±15.1）岁，年龄构成差异有统计学意义（P<0.05）。两组相比，性别、住院时间、BMI、NYHA分级、吸烟史、饮酒史及相关病史差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者Alb、NT-proBNP比较
　　低蛋白血症组血浆白蛋白水平明显低于对照组[低蛋白血症组（30.7±2.5）g/L vs 对照组（39.4±3.3）g/L;P<0.001）。而低蛋白血症组NT-proBNP水平高于对照组[低蛋白血症组（5821.1±371.1）pg/mL vs 对照组（3383.5±822.7）pg/mL;P=0.087]，但差异无统计学意义。见表2。
　　2.3 两组患者超声心动图指标
　　2.3.1 反映左室功能的主要指标比较  左室射血分数（LVEF）两组比较，低蛋白血症组数值低于对照组[（42.7±3.0）% vs （45.2±2.5）%;P=0.009]。左室短轴缩短率（LVFS）两组比较，低蛋白血症组数值低于对照组[（21.3±2.0）% vs （22.9±1.5）%;P=0.011]，差异均有统计学意义。见表2。
　　2.3.2 反映左室结构指标比较  两组比较，左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW）差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.4 Alb与NT-proBNP及超声心动图指标的相关性分析
　　相关性分析显示，Alb与NT-proBNP呈负相关（r2=0.14，P=0.01），与LVEF（r2=0.07，P=0.04）、LVFS（r2=0.09，P=0.04）呈正相关，而与LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW无相关性。见图1～3。
　　2.5 临床结局差异
　　低蛋白血症组（n=10）有3例30 d内因再发心衰入院，占30.0%;对照组（n=34）有2例30 d内因再发心衰入院，占5.9%。低蛋白血症组的30 d再住院率明显高于对照组，差异有统计学意义（P=0.03）。
　　3 讨论
　　HFmrEF与其他两种类型的心力衰竭比较相关的研究较少，而老年HFmrEF患者血浆白蛋白与左心室功能的相关性报道亦较少。因此将老年HFmrEF的不同白蛋白水平与左室功能的相关性进行研究，有助于临床医师更加深入地了解其临床特点，为进一步的病情评估及临床治疗提供一定的诊疗依据。 　　3.1 流行病學分析
　　血浆白蛋白是由肝脏实质细胞分泌的一种带负电荷的蛋白质，不仅可以有效地维持血浆渗透压，反映机体的营养状态，还广泛参与到免疫、抗氧化、自我修复等生理过程，对机体的正常运转至关重要[7，8]。本研究发现，在老年HFmrEF患者中，高龄老人更易发生低蛋白血症。低蛋白血症组年龄（80.0±8.8）岁，对照组年龄（66.8±15.1）岁，年龄构成差异有统计学意义（P<0.05）。这与国内的一项纳入304例的研究[9]结果相似。一方面可能与高龄老人同时存在多种基础疾病，其机体代谢功能降低，及食欲不振、厌食等相关;另一方面发生HFmrEF后，长期静脉压升高，肝静脉回流受阻，加之心排血量降低，导致肝脏合成白蛋白的功能下降;其次HFmrEF发生后，肠壁血液低灌注，肠道吸收功能紊乱，血白蛋白合成原料不足等也易造成低蛋白血症的发生;再次，心力衰竭状态下，机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，可引起肾血管收缩，肾小球滤过率增加，血白蛋白滤除增加。因此对于老年HFmrEF患者，尤其是高龄HFmrEF患者，在治疗心力衰竭的同时，应同时注重患者的营养支持治疗，及时纠正低蛋白血症。通过纠正低蛋白血症有可能改善患者的预后，降低长期死亡风险[10，11]。
　　3.2 Alb与左室功能的相关性分析
　　心力衰竭的病理机制主要为正常的心肌细胞在异常的机械性牵张及神经内分泌的刺激作用下发生心肌重构，表现为心肌细胞的肥大、凋亡和心肌间质的改变，进而导致心室腔的扩大和心脏整体收缩和舒张功能的异常。这些结构和功能的改变，决定了心力衰竭的速度和程度，在心力衰竭的发生发展过程中扮演重要的角色。
　　NT-proBNP是较为受到学者认同的反映心肌细胞牵张负荷的生物标志物，会随着受牵拉的程度和持续时间延长呈正比升高，可以有效判断心力衰竭的严重程度[12]。虽然肾功能、贫血和炎症的变化均与其相关，但几乎不影响其对心衰的诊断性能[13]。本研究结果发现，在HFmrEF患者中，低蛋白血症组的NT-pro BNP水平高于对照组（虽然P=0.087，可能与本研究的样本量较小有关），且Alb水平与NT-proBNP存在明显的负相关关系，血清白蛋白浓度的降低与心力衰竭严重程度的升高存在一定的相关性，可能与低蛋白血症可以导致血浆渗透压降低，还可导致心肌细胞水肿、体内容量超负荷、利尿剂抵抗及液体潴留等反应来促进心力衰竭的病程进展，改变心力衰竭患者的血流动力学变化，使NT-proBNP升高等相关[14]。
　　多普勒超声心动图作为一种无创性检查方法，是评价心脏结构和心脏功能的重要手段。LVEF、LVFS、LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW均是常规的超声心动图参数。其中，LVEF及LVFS是反映左室收缩功能的重要指标，LVEDD、LVESD、LAD是反映左室大小的重要指标，而IVS、LVPW是反映左室壁厚度的重要指标，其中LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW均是反映左室结构的指标。既往将Alb水平与左室超声心动图指标的相关性进行分析的研究较少。本研究结果发现，反映左室收缩功能的指标LVEF、LVFS，低蛋白血症组数值低于对照组，且Alb水平与LVEF、LVFS呈一定的正相关，而反映左室结构的指标LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW，Alb水平与其无相关性，说明Alb水平与左室收缩功能存在一定程度的正相关，而Alb水平与左室结构的改变无相关性，因此低蛋白血症在一定程度上会影响左心室功能，纠正低蛋白血症在一定程度上可能提高患者的左室功能。
　　3.3 Alb与不同的临床结局
　　在过去几年里，低蛋白血症在慢性心力衰竭患者中的预后价值几乎已经确立。低蛋白血症被认为是心力衰竭患者不良预后的预测因素[15，16]。既往已有研究[17]证明，收缩性心力衰竭患者合并低蛋白血症比血白蛋白水平正常的患者死亡率高2倍以上，在矫正其他多项危险因素后依然如此。在本研究中，低蛋白血症组的30 d再住院率明显高于对照组，可见低蛋白血症组的临床结局相较于对照组更差，与既往的研究结果相符。可能与低蛋白血症降低血浆的胶体渗透压，引起肺充血及加剧心力衰竭的进展，导致死亡率和再住院率的增加相关[18-20]。
　　本研究的主要局限在于为观察性研究，样本量较少，随访时间较短，因此需要进一步扩大样本量，延长随访时间以进行更深入的研究。同时，本研究仅入选左室射血分数中间值心力衰竭的患者，对于左室射血分数降低值心力衰竭患者及左室射血分数保留值心力衰竭患者，该研究结果是否成立仍是未知数，需要在接下来的时间里被更大规模的研究所证明。
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　　（收稿日期：2019-12-11）
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