全麻或硬膜外麻醉对缺血再灌注患者心肌功能的影响

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　　[摘要]目的 探討全身麻醉或硬膜外麻醉对缺血再灌注患者心肌功能的影响。方法 选择2016年10月～2018年10月在我院接受腹部手术治疗且存在缺血再灌注心肌损伤的60例患者，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组在手术期间实施全身麻醉，研究组在手术期间实施硬膜外麻醉。比较两组的手术麻醉效果、麻醉前后心肌功能相关指标水平的变化幅度、麻醉原因诱发的不良反应、麻醉苏醒时间、术后住院时间、患者满意度。结果 研究组的麻醉总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组，麻醉苏醒时间和术后住院时间短于对照组，麻醉方案及效果的总满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 腹部手术且存在缺血再灌注心肌损伤的患者在治疗期间接受硬膜外麻醉，不仅可以使麻醉效果显著提高，还能够减少对心肌功能所造成的影响，缩短术后苏醒时间和住院时间，进而减少麻醉相关不良反应，使治疗达到预期效果。
　　[关键词]上腹部手术;缺血再灌注;心肌功能;全身麻醉;硬膜外麻醉
　　[中图分类号] R614.4+2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0111-04
　　Influence of general anesthesia or epidural anesthesia on myocardial function in patients with ischemia-reperfusion
　　ZOU Jie-he   WU Xi-mei
　　Department of Anesthesiology， Hospital of Traditional Chinese Medicine of Fuzhou City in Jiangxi Province， Fuzhou   344000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the influence of general anesthesia or epidural anesthesia on myocardial function in patients with ischemia-reperfusion. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients who received abdominal surgery in our hospital and had myocardial ischemia-reperfusion injury were selected and divided into the control group and the study group according to random number table method， 30 cases in each group. General anesthesia was performed in the control group， and epidural anesthesia was performed in the study group. The effects of surgery anesthesia， changes of myocardial function related indexes before and after anesthesia， adverse reactions induced by anesthesia， recovery time of anesthesia， hospitalization time and patients′ satisfaction were compared between the two groups. Results The total effective rate of anesthesia in the study group was higher than that in the control group， the incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the recovery time and postoperative hospitalization time of anesthesia in the study group were shorter than that in the control group， and the satisfaction of anesthesia program and effect in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Patients undergoing abdominal surgery and myocardial injury due to ischemia-reperfusion received epidural anesthesia during the treatment period， which can not only improve the effect of anesthesia， but also reduce the impact on myocardial function， shorten the postoperative recovery time and hospitalization time， so as to reduce anesthesia related adverse reactions and achieve the desired effect. 　　[Key words] Upper abdominal surgery; Ischemia-reperfusion; Myocardial function; General anesthesia; Epidural anesthesia
　　在我國，冠心病的临床发病率近年来呈现逐年上升的发展趋势，接受手术治疗的患者中会有大部分合并存在冠心病症状，并且发病率呈现逐渐增多趋势[1]。有效的麻醉是保证该类人群的手术治疗能够取得成功的一个关键环节。如何能够在手术期间对患者实施更加妥当的麻醉，在保证手术操作顺利进行的同时，尽可能地减轻对患者机体所产生的影响，加快术后恢复速度，减少甚至避免麻醉相关不良反应，已经成为目前临床及相关领域研究的一个重点。硬膜外麻醉在上腹部手术期间应用能够及时对交感神经功能进行阻滞，使应激性激素分泌量减少，可以降低手术刺激，缩小血流动力学相关指标的波动范围，使麻醉效果得以提升。本研究旨在探讨上腹部手术且存在缺血再灌注心肌损伤患者在治疗期间接受全身麻醉和硬膜外麻醉的临床价值，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2016年10月～2018年10月在我院接受腹部手术治疗且存在缺血再灌注心肌损伤的60例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组中，男18例，女12例;年龄19～73岁，平均（46.8±6.4）岁;发病至手术时间1～9 d，平均（3.2±0.5）d;ASA分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级9例，Ⅳ级7例。研究组中，男19例，女11例;年龄19～75岁，平均（46.7±6.2）岁;发病至手术时间1～8 d，平均（3.1±0.6）d;ASA分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例。两组患者的年龄、性别、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家属均知情同意本研究，且本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①病情符合诊断标准[2];②自愿参与研究;③病情稳定;④沟通理解能力正常。排除标准：①存在明确禁忌证;②病情危重;③存在其他合并症;④沟通和理解能力异常。
　　1.2方法
　　对照组在手术期间实施全身麻醉，诱导插管后，通过静脉途径给予依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20140815）、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20150427）、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20131006）、阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20130608），给药剂量标准分别为0.15 mg/kg、0.04 mg/kg、4 μg/kg、0.6 mg/kg;手术操作期间的麻醉效果维持方案中，吸入方式给予七氟醚，浓度控制在2%～4%之间。研究组在手术期间实施硬膜外麻醉，首先对患者实施硬膜外穿刺操作，将相应的导管置入，通过注射方式给予5 ml浓度为0.75%的罗哌卡因（AstraZeneca AB，生产批号：20151127），对患者是否出现全脊髓麻醉效果进行检查，如果没有则需要再次注入浓度为0.75%的罗哌卡因，给药剂量控制在3～5 ml，以阻滞范围能够充分满足手术操作的实际需求为准。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组的手术麻醉效果、麻醉前后心肌功能相关指标水平的变化幅度、麻醉原因导致的不良反应、麻醉苏醒时间和术后住院时间、对麻醉方案及效果的满意度。
　　1.3.1满意度  通过满分为100分的不记名打分问卷在患者手术结束出院当天对麻醉方案及效果满意度进行调查，≥80分计为满意，60分≤总分<80分计为基本满意，<60分计为不满意[3]。总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。
　　1.3.2麻醉效果  显效：在操作过程中对肌肉进行正常的牵拉，患者没有任何应激反应，表情非常自然，操作进展顺利，术后无眩晕、发热、恶心、呕吐等麻醉不良反应;有效：在操作过程中对肌肉进行正常牵拉，患者出现程度轻微应激反应，表情较为自然，操作进行基本顺利，术后无麻醉不良反应;无效：操作时正常牵拉肌肉，患者出现严重应激反应，表情非常痛苦，操作进行不顺利，术后出现麻醉不良反应[4]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组手术麻醉效果的比较
　　研究组的麻醉总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组麻醉前后心肌功能相关指标水平的比较
　　两组患者麻醉前的血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及心肌肌钙蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者麻醉后的血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及心肌肌钙蛋白水平高于麻醉前，研究组患者麻醉后的血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及心肌肌钙蛋白水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组因麻醉原因导致的不良反应发生率的比较
　　研究组仅有1例（3.3%）因麻醉原因导致的不良反应，少于对照组的5例（16.7%），差异有统计学意义（χ2=4.33，P<0.05）。
　　2.4两组麻醉苏醒时间和术后住院时间的比较
　　研究组的麻醉苏醒时间和术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.5两组对麻醉方案及效果满意度的比较
　　研究组的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。 　　3讨论
　　冠心病患者在围术期内由于受手术及麻醉等相关刺激因素的影响，冠状动脉需血量会明显增加，供血会有一定的减少，耗氧量水平异常增加，導致心肌的供血处于失衡状态，进而使冠状动脉心肌的供血不能够完全满足心肌代谢的实际需要，最终导致围术期急性心肌梗死的发生。虽然患者在接受手术前没有出现明确的心血管系统症状，但在手术进行期间的心电图检查结果显示，有心肌缺血、心肌劳损等异常情况表现。因此，如何能够更加安全有效地对手术患者实施麻醉，减轻对患者机体循环系统所产生的影响，对于保障患者的身心健康和生命安全均具有非常积极的意义[5-9]。
　　临床上接受腹部手术治疗的患者通常情况下需要通过气管插管的方式实施全身麻醉，以便患者在手术操作期间能够获得相对充足的氧气，使迷走神经的兴奋程度得到有效抑制，可以将牵拉过程中内脏发生应激反应的可能性降低，但是其不能够对肾上腺髓质的分泌增加进行有效的阻断。对于一些伴随基础疾病，特别是缺血再灌注心肌损伤的患者而言，手术的难度会进一步增加，血流动力学相关指标水平会有剧烈的波动，进而引发心律失常等相关不良事件[10-13]。硬膜外麻醉方案在该项手术期间的实施能够及时对交感神经功能进行阻滞，使应激性激素分泌量减少，降低手术刺激，缩小血流动力学相关指标的波动范围，提升麻醉效果[14-15]。
　　综上所述，腹部手术且存在缺血再灌注心肌损伤的患者在治疗期间接受硬膜外麻醉，不仅可以使麻醉效果显著提高，还能够减少对心肌功能所造成的影响，缩短术后苏醒时间和住院时间，减少麻醉相关不良反应，使治疗达到预期效果。
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　　（收稿日期：2019-03-15  本文编辑：祁海文）
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