对臂丛神经阻滞麻醉的研究
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作者: 孙学煜 王峰
摘 要 目的：比较神经丛刺激器引导下腋路尺神经和桡神经的阻滞效果。方法：64例择期行上肢手术的患者随机分为Ⅰ、Ⅱ两组。在神经丛刺激器引导下行两点法腋路臂丛神经阻滞，Ⅰ组阻滞桡神经和肌皮神经；Ⅱ组阻滞尺神经和肌皮神经。使用药物0.596%甲磺酸罗哌卡因，肌皮神经阻滞8ml，尺神经或桡神经阻滞32ml。注药后30分钟评估感觉和运动阻滞情况。结果：Ⅰ组阻滞成功率明显高于Ⅱ组(P＜0.05)。两组肌皮神经、尺神经和正中神经的感觉和运动阻滞效果相似，正中神经阻滞的成功率均较低，但Ⅰ组桡神经的阻滞效果明显优于Ⅱ组。结论：桡神经加肌皮神经阻滞较尺神经加肌皮神经阻滞能够提供更为广泛的上肢感觉阻滞。
关键词 臂丛神经阻滞 神经丛刺激器
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.114
现如今，神经丛刺激器引导下的多点腋路臂丛神经阻滞已得到越来越多的应用，尤其是在腋路对四支臂丛神经(肌皮神经、尺神经、桡神经和正中神经)分别进行阻滞，明显提高了臂丛神经阻滞的成功率，缺点是分别寻找和阻滞这四支神经所耗费的时间较长［1］。本研究旨在对尺神经加肌皮神经阻滞与桡神经加肌皮神经阻滞的效果进行比较。
资料与方法
经过医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书后，64例择期行手部和前臂手术的患者(ASA Ⅰ～Ⅱ级)随机分为Ⅰ、Ⅱ两组。凡符合以下标准之一的患者予以排除：①臂丛神经阻滞禁忌的系统性疾病或局部病变；②臂丛神经已有损伤；③腋动脉不能触及；④体重＜40kg。
方法：患者进入手术室后均静脉给予咪唑安定1～2mg镇静。每组均在神经丛刺激器引导下行两点法腋路臂丛神经阻滞。Ⅰ组采用桡神经加肌皮神经阻滞，Ⅱ组采用尺神经加肌皮神经阻滞。在两组中，肌皮神经阻滞均选用0.596%甲磺酸罗哌卡因8ml，而尺神经和桡神经阻滞则分别给予0.596%甲磺酸罗哌卡因32ml。实施神经阻滞前，首先在患者的腋窝穿刺部位皮下注射1%利多卡因，穿刺针在神经丛刺激器的引导下寻找神经。寻找神经的方法是：首先设定1mA的电流(0.1ms、1Hz)作为引导刺激，在腋动脉外侧寻找到肌皮神经(前臂曲反射)；在腋动脉内侧寻找到桡神经［手腕和(或)手指伸展伴或不伴前臂伸展］和尺神经(手腕向尺测曲反射、小指和示指曲反射、拇指内收)。当确认阻滞的神经后，将刺激电流减小至0.5mA，若反射依然存在，则注射局麻药。于给药后30分钟评价臂丛神经阻滞效果。
评估标准及观察指标：采用针刺法评价肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经及上臂内侧皮神经的感觉阻滞区域，评分方法如下：针刺感觉疼痛为0分，针刺不痛为1分，针刺无知觉为2分。采用肘部屈曲运动、腕部背伸运动、食指屈曲运动及拇指内收运动来分别评价肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经的运动阻滞效果，评分方法如下：活动正常为0分，活动受限为1分，完全不能活动为2分。若在30分钟无明显的镇痛效果，则在肘关节处追加相应的外周神经阻滞。如果术中患者主诉疼痛，则在手术区域使用适量局麻药进行局部浸润麻醉或静脉给予芬太尼0.05～0.1mg。
统计学处理：数据以(X±S)、中位数(范围)或%表示。计量资料采用t检验，等级资料采用X2检验或Fisher检验。
结 果
两组性别、年龄、身高、体重、阻滞实施时间及手术部位等差异无统计学意义，见表1。
所有患者均在首次腋路臂丛神经阻滞或肘部追加外周神经阻滞下完成手术，无1例患者需要局部浸润麻醉或静脉给予芬太尼。64例患者中有18例因首次阻滞效果欠佳而进行追加阻滞，其中Ⅰ组6例，Ⅱ组12例，Ⅰ组明显少于Ⅱ组(P＜0.05)。在感觉阻滞方面，Ⅰ组桡神经和前臂内侧皮神经的完全阻滞率明显高于Ⅱ组(P＜0.05)，见表2。
两组在肘屈曲、食指屈曲和拇指内收等方面的完全阻滞差异无统计学意义，Ⅰ组腕背伸的完全阻滞率明显高于Ⅱ组(P＜0.05)，见表3。
讨 论
本研究表明，肌皮神经合并桡神经阻滞，比肌皮神经合并尺神经阻滞能提供更为有效的前臂感觉阻滞和运动阻滞。在感觉阻滞方面，肌皮神经合并尺神经组对桡神经的阻滞效果较差，而肌皮神经合并桡神经组对尺神经的阻滞效果与肌皮神经合并尺神经组相似。两组运动神经的完全阻滞率均不高，这可能与甲磺酸罗哌卡因的浓度较低有关。与感觉阻滞的效果一致，由桡神经支配的腕背伸功能在两组间差异有统计学意义，Ⅰ组桡神经的运动阻滞效果明显优于Ⅱ组。两组在肌皮(肘屈曲)神经、正中(食指屈曲)神经、尺(拇指内收)神经的运动阻滞差异无统计学意义。
本研究提示，腋路深部(桡神经所在)注射局麻药更容易向浅部(尺神经所在)组织扩散，而浅部区域注射局麻药向深部扩散较难。Klaastad等在一项MRI研究中发现在正中神经附近注射局麻药［2］，药物也容易滞留在臂丛的前方，即浅层区域。结合本研究，认为Ⅱ组之所以桡神经阻滞效果较差是由于部分在尺神经处注射的局麻药停留在浅部的神经血管间隙内，并难以向深部组织扩散所致。
两组中正中神经支配区域的感觉和运动完全阻滞率都较低，这与最近国外的研究结果类似［3］。以往的研究显示，在神经丛刺激器引导下的臂丛神经两点阻滞效果明显低于四点阻滞［4］，该研究进一步证实了两支神经的腋路臂丛神经阻滞并不是腋路臂丛神经阻滞的最佳选择，若要达到阻滞范围完全的效果，仍需3支以上的腋路臂丛神经阻滞。
本研究结果表明，桡神经加肌皮神经腋路阻滞较尺神经加肌皮神经组织对前臂感觉和运动阻滞效果明显，这种差异主要体现在桡神经的阻滞效果上。然而，这两种方法对正中神经支配的阻滞效果均不完善。
参考文献
1 Koscielniak-Nielsen ZJ.Multiple injections in axillary block:where and how many Reg Anesth Pain Med,2006,31:192-195.
2 Klaastad O,Smedby O,Thomson GE,et al.Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block:A clinical and magnetic resonance imaging study.Anesthesiology,2002,96:1315-1324.
3 Rodriguez J,Taboada M,Valino V,et al.A Comparison of stimulation patterns in axillary block:Part 2.Reg Anesth Pain Med,2006,31:202-205.
4 赵璇,韩玲,王英伟.神经刺激器引导下两点和四点腋路臂丛神经阻滞效果的比较.临床麻醉学杂志,2008,24:317-319.
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