加长型动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折并股骨上段骨折
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作者: 杨鹏 史建民
摘 要 目的：探讨股骨粗隆间合并股骨上段骨折经加长型动力髋螺钉(DHS)内固定治疗的临床疗效。方法：收治股骨粗隆间骨折合并股骨上段骨折患者46例，22例行Camma钉髓内固定，24例行加长型动力髋螺钉(DHS)髓外固定。结果：加长型DHS组，Camma钉两组，术中出血量，术后引流量比较无统计学意义(P＞0.05)；而在住院时间，手术时间，术后下床时间比较有统计学意义(P＜0.05)。结论：DHS内固定治疗股骨粗隆间合并股骨上段骨折，具有复位准确、固定牢靠，是一种安全、有效、简便的方法。
关键词 加长型动力髋螺钉 股骨粗隆间骨折 股骨上段骨折 内固定术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.108
股骨粗隆间骨折是骨科常见骨折，约占髋部骨折的10%～34%［1］。2004年4月～2009年3月收治股骨粗隆间骨折合并股骨上段骨折患者46例，有22例行Camma钉髓内固定，24例行DHS髓外固定。对两组手术情况进行对比研究，报告如下。
资料与方法
本组患者46例，有22例行Camma钉髓内固定，24例行DHS髓外固定。其中男36例，女10例；年龄16～56岁，平均36.2岁；均为闭合性，合并腹内脏器损伤3例，其他部位骨折11例，受伤到固定时间6～14天，平均9.6天，车祸伤12例，坠落伤34例。不同类型的粗隆间骨折合并股骨上段骨折中EvansⅠ型22例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，24例行DHS髓外固定均达到了复位准确，固定牢靠。对两组手术情况进行对比研究。术后骨折复位质量以及远期髋关节功能按Harris评定。
术前处理：对于合并休克患者应注意补充血液量，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环稳定。另外应仔细体检，防止漏诊，对于合并症应作积极治疗，术前均行胫骨结节骨牵引，通过牵引纠正部分骨折移位，防止软组织挛缩，为后续的手术提供良好的基础。
手术时机：为取得较好的效果，手术应在术前准备完善，一般情况稳定后尽早进行。本组手术时间多在牵引1周后进行。对有腹部脏器损伤，及其他部们损伤待治疗稳定后进行手术。
手术方法：DHS髓外固定组，简称(DHS组)：腰麻成功后，患者仰卧位臀部垫高20°，C型臂X线机监视下手术，先以股骨上段骨折为中心做切口，上端切口至股骨大转子顶部，通过牵引手法复位股骨上段骨折后予三爪钳或持骨钳临时维持固定，然后做患肢牵引、外展45°、内旋20°，复位粗隆间骨折，最后保持外展20°中立位，由另一助手维持牵引，在大粗隆下2～3cm处用3枚克氏针做临时固定粗隆间骨折，并选一枚做为导针，导针位于股骨颈中心或稍偏下，与骨干约130°～135°，距股骨头约1cm。然后用组合绞刀开孔，丝锥攻丝，拧入粗纹髋螺钉，连接套筒钢板，使其与股骨干紧贴无剪力后拧入主钉尾帽及1～2枚螺钉，然后维持牵引，复位股骨干骨折断端，用三爪钳做临时固定，C型臂X线机再次透视证实骨折对位对线情况良好，钻孔，拧入螺钉固定，远端一般至少4枚螺钉，检查髋关节活动度，骨折的稳定性及可靠性，冲洗，关闭切口，放置引流管24～48小时后拔出。Camma钉组：先以股骨上段骨折为中心做切口10～13cm，上端切口至股骨大转子顶部，通过牵引手法复位股骨上段骨折后予三爪钳或持骨钳临时维持固定，然后做患肢牵引、外展45°、内旋20°复位粗隆间骨折，后保持外展20°中立位维持。于大转子顶点部做纵行切口6cm，用粗柄手锥在贴近大粗隆，内侧面的转子间窝进锥钻孔，拔出手锥后放入导针进行扩髓，将选好的Camma钉柔顺旋转插入髓腔，然后安装远端锁钉，依靠瞄准器导入近端拉力螺钉导针，保持颈干角130°～135°选择合适长度加压螺钉拧入。股骨上端粉碎骨折复位后用钢丝捆扎，常规缝合切口。术后处理及随访：术后所有患者抬高患肢、穿防旋鞋、肢体按摩，以减少积血，防止下肢静脉血栓形成，术后3天开始做股四头肌舒缩练习和膝关节的主被动锻炼，4～8周后柱双拐不负重行走，8～16周后X线示骨折愈合后逐渐负重，由双拐至单拐以至弃拐行走。见表1。
统计学处理：对所有病例的术中术后情况进行跟踪随访评估，评估内容包括住院时间，手术时间，术中出血量，术后下床时间，术后髋关节功能评估，采用Harris评分法，计量资料采用t检验，技术资料采用X2检验，以P＜0.05有统计学意义。资料用SPSS10.0软件进行统计学处理。
结 果
手术情况比较：加长型DHS组，Camma钉两组，术中出血量，术后引进流量比较无统计学意义(P＞0.05)；而在住院时间，手术时间，术后下床时间比较有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
术后髋关节功能比较：术后髋关节功能采用Harris评分法，对术后3、6、12个月两组髋关节功能进行评分，结果显示两组在术后3、6、12个月的比较有统计学意义。见表3。
术中术后并发症比较：两组病例中均无死亡。术中因Camma钉扩髓穿钉时股骨上段粉碎骨折继发再次劈裂5例，因大粗隆部粉碎骨折移位影响开口进钉2例，粗隆间骨折断端分离1例，髓内钉体太短，骨折断端固定不稳定2例，术后DHS组2例发生深静脉血栓。两组比较有统计学意义，而骨折愈合时间两组比较，无明显差异。
讨 论
手术方式的选择：粗隆间骨折并股骨上段的骨折手术治疗的目的在于骨折端获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性。股骨粗隆间骨折的内固定材料大致可分为髓外及髓内两种固定方法，临床常用的前者以DHS为代表，后者以Gamma钉、PFN常用，近年来国外有学者的研究统计显示：两种固定系统在手术时间，术中出血，骨折愈合及并发症方面无显著差异［2］。DHS为髓外系统比较理想的固定装置，无需术中放射装备，有较成熟的操作规范，在临床上已被广泛应用治疗老年股骨粗隆间骨折。冯庆生等［3］，报道术后疗效总的优良率可达92.86%，充分说明DHS手术方式的优越性。因此，对适用股骨粗隆间合并股骨上段所有类型骨折内固定的患者，从手术操作和内固定考虑，宜选用加长型DHS内固定钉。
骨折复位：股骨上段复位要求解剖复位，对大块蝶形骨碎块，复位时注意保护骨折部位的软组织，减少骨膜的剥离保留骨折块上的软组织覆着，不要轻意去除骨碎片；对斜行劈裂骨折应用钢丝捆扎，以保持近端骨皮质充分的接触，可防止骨折延迟愈合的发生；粗隆间骨折要达到对位对线，但骨折端应无间隙；对小转子骨折要力争复位；对于Evans Ⅲ Ⅳ型骨折者可在大粗隆部再加一枚松质骨加压螺纹钉以防旋转不稳定。
手术操作体会及注意事项：①手术时必须考虑两处骨折均要达到对位对线良好，切开后应将股骨上段骨折复位，并且要达到解剖复位，用三爪钳或持骨器临时固定，维持复位，股骨粗隆间骨折同时合并股骨上段骨折为单纯性股骨粗隆间骨折；此时可在C形臂X线机监测下牵引下肢稍做内旋外展即可获得较为满意的粗隆间骨折复位。②股骨粗隆间骨折复位后助手维持牵引，选用3枚克氏针在C型臂X线机监测下又于大粗隆下呈品字形，顺股骨颈方向钻入股骨颈，正侧位观察主针的位置及前倾角，主针位置决定动力髋螺钉，应位于股骨颈中心及稍偏下，主钉进钉角度应稍加大后能达到复位严密的效果，且能与股骨上端紧密贴合。③必须重视对小粗隆的复位和固定，股外侧切口DHS内固定为小粗隆骨折提供了良好的显露，可用螺钉或钢丝捆扎，陈胜等通过研究认为小粗隆骨块复位固定，对于纠正股骨矩的骨质缺损［4］，缩短骨折愈合时间，防止髋内翻的发生有重要意义。④侧板的长度，以骨折远端4枚螺丝钉可达到牢靠固定为标准。
总之，DHS髓外内定治疗股骨粗隆间并股骨上段骨折，具有复位准确、固定牢靠、有效、简便的方法。
参考文献
1 张国鑫,申海波,高志学,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折［J］.实用骨科杂志,2009,15(11):821.
2 Parker Mj,Curusamy K.Mondern Methods of treating hip fractures［J］.Disabil Rehabil,2005,27(18-19):1045.
3 岳晓东,张海波,白新明，股骨转子间骨折的治疗方法对比研究［J］.实用骨科杂志,2010,16(3):213.
4 陈胜,张维,蔡迎峰,等.股骨小粗隆固定器的临床研究与应用［J］.中国骨伤,2002,15(8):449.
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