心脏性猝死高危患者临床与社区早期干预研究
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作者: 赵东升 任景艳 季娣 古春伟 马茂雷 商云逸
【摘要】 目的 探讨进行临床与社区早期干预对减少心脏性猝死高危人群死亡率的影响。方法 1991年1月～2010年12月，山东省滕南矿区心脏性猝死的病例580例，研究总结矿区猝死人群的分布特点、诱因、猝死时间、原发疾病、抢救时间、抢救结果。1991年1月～2000年12月与2001年1月～2010年12月统计数字对照，筛选高危患者；2001年1月～2010年12月对心脏性猝死高危人群进行临床与社区早期干预。结果 2001年1月～2010年12月，对心脏性猝死高危人群进行临床与社区早期干预，高危患者年龄明显延长，院内死亡率减少，医疗纠纷率明显下降。结论 对心脏性猝死高危人群进行临床与社区早期干预，促进循证医学证据的药物治疗和生活方式改进，可以减少死亡率，明显减少医疗纠纷。
【关键词】 心脏性猝死； 高危患者； 早期干预； 医疗纠纷
心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡，患者过去可有或无心脏病史，在急性症状开始的1小时内发生心脏骤停［1］。笔者回顾性分析1991年1月～2010年12月，滕南矿区心脏性猝死的580 例患者的临床资料，总结了矿区猝死人群的分布特点、诱因、猝死时间、原发疾病、抢救时间及抢救结果，将1991年1月～2000年12月常规治疗组与2001年1月～2010年12月治疗干预组猝死病例作对照，对心脏性猝死高危人群的死亡率、医疗纠纷率等情况进行对比分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1991年1月～2010年12月在本院急诊科，内外科病房及社区内发生猝死的580 例患者为研究对象，诊断符合文献［2，3］标准。其中1991年1月～2000年12月320例，男218例，女102例；年龄 30～91岁，平均 65.6岁，院前猝死210例，医院内猝死110例，内科病房110例，外科病房0例，抢救成功3例，抢救成功率0.9%。原发疾病有高血压120例，冠心病96例，风湿性心脏瓣膜病50例，病毒性心肌炎1例，扩张性心肌病10例，肺源性心脏病40例，Ⅲ度房室传导阻滞5例；合并脑梗死20例，2型糖尿病30例，脑出血10例。既往貌似健康20例。190例在夜间睡眠中发生猝死，130例在白天发生猝死。120例在饮酒后猝死，猝死前有胸闷，胸痛，憋气症状300例，发生猝死前有心电图记录110例，其中呈直线70例，室颤30例，心动过缓停搏30例，ST-T异常100例，动态心电图心肌缺血110例，复杂室性心律失常69例，超声心动图示左室肥厚105例，LVEF<40%者102例，有吸烟史310例，有饮酒史295例，抢救措施按国际心肺复苏指南的要求确诊后立即进行CPR 320例，电除颤10例，气管插管110例，简易呼吸球囊辅助呼吸100例，呼吸机辅助呼吸10例。猝死发生到开始CPR抢救不超过10 min，复苏成功3例，院外0例，院内3例，猝死时间>2 h放弃复苏60例。死亡后牵涉纠纷7例，其中病理解剖4例，证实死亡原因心肌梗死3例，酒精中毒导致心脏骤停1例。2001年1月～2010年12月260例，男170例，女90例。年龄 23～91岁，平均69.4岁，院前猝死185例，医院内猝死75例，内科病房74例，外科病房1例，抢救成功11例，抢救成功率4.2%。原发疾病有高血压 190例，冠心病 251 例，风湿性心脏瓣膜病23例，扩张性心肌病10例；合并脑梗死20例，脑出血28例，2型糖尿病160例，左心功能不全235例。服用减肥药节食者1例，既往貌似健康15例。110例在夜间睡眠中发生猝死，150例在白天发生猝死。96例在饮酒后猝死，猝死前有胸闷，胸痛，憋气症状248例，突然意识丧失254例，发生猝死前后有心电图记录210例，其中呈直线70例，室颤30例，心动过缓停搏30例，ST-T异常240例，动态心电图心肌缺血130例，复杂室性心律失常68例，超声心动图示左室肥厚90例，LVEF<40% 124 例，有吸烟史256例，有饮酒史167例，抢救措施按国际心肺复苏指南的要求确诊后立即进行CPR 260例，电除颤96例，气管插管210例，简易呼吸球囊辅助呼吸200例，呼吸机辅助呼吸10例。猝死发生到开始CPR抢救不超过10 min，复苏成功11例，院外1例，院内9例，猝死时间>2 h放弃复苏50例。死亡后牵涉纠纷1例，其中病理解剖1例，证实死亡原因青霉素过敏1例。
1.2 调查内容 （1）患者的性别、年龄、职业、嗜好。（2）原发疾病。（3）家族史。（4） 死亡地点、死亡时间。（5）死亡前的预兆症状。（6）死亡的诱因及直接原因。（7）猝死抢救的地点及抢救措施、抢救时程、抢救结果，是否牵涉纠纷，病理解剖。
1.3 排除标准 调查对象中排除心脏疾病终末期死亡者，恶性肿瘤者，肺部疾病终末期死亡者。
1.4 心脏性猝死高危人群临床与社区干预
1.4.1 高危人群识别可参考以下情况：（1）心绞痛反复发作连续3次含化硝酸甘油不能缓解者。（2）心肌梗死后心绞痛再次发作伴心功能不全者。（3）>40岁男性，有冠心病猝死家族史，并有大量吸烟、饮酒、生活不规律者。（4）冠心病合并高血压2级以上者，或合并糖尿病者。（5）心电图表现广泛ST段抬高或压低，伴有T波交替，高大；QRS延长，QTc间期延长；心肌梗死后QRS波低电压，有宽大畸形的低振幅室性早搏或频发多源性早搏者。（6）心脏超声检查有心脏增大，心肌阶段性收缩异常或反向运动，室壁瘤形成；左心室功能减低（EF<30%）。（7）冠状动脉造影：冠状动脉广泛狭窄，左主干或多支病变。（8）心电活动紊乱：原发性QT间期延长综合征，Brugada综合征，SSS综合征。（9）酸碱平衡紊乱如酸中毒，高钾血症，低钾血症，高钙血症，低镁血症。（10）心肌病变，心脏瓣膜病变，肺心病，先心病。
1.4.2 心脏性猝死的一级预防是指对已经患有心脏病，但是没有发生恶性心律失常或心绞痛，心衰等情况的患者进行治疗。对此类高危患者早期发现危险因素，应减少或消除危险因子，包括使血压、血糖、血脂、体重达标，戒烟限酒，适当运动，心情开朗，养成良好的生活习惯，注意饮食定量，荤素搭配，不要过度劳累，减少应酬。定期健康体检，检查心电图，早发现，根据患者具体情况，合理使用阿司匹林肠溶片0.1 g，每晚一次，应用阿托伐他汀钙，β1受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂早期治疗。建立病历档案，电话随访。
1.4.3 心脏性猝死的二级预防是指对已经患有心脏病，已发生恶性心律失常或心绞痛，心肌梗死，急性心衰，晕厥，2级以上高血压或失血性低血压，猝死复苏等情况的患者进行治疗。对此类高危患者，收入院观察，按照心脏病最新指南规范治疗，稳定血压、心率、血糖血脂在正常范围，纠正心衰，纠正心律失常，纠正电解质平衡紊乱，特别是低钾血症，加强监护，本研究中1例隐性冠心病合并消化道出血患者住院期间到B超室检查时猝死，当时医务人员措手不及，教训深刻。根据病情给予美托洛尔、卡托普利治疗，对心梗后心律失常患者及时应用胺碘酮治疗。积极处理心力衰竭，及时有度地告知患者家属，必要时告知本人。常规每天应用参麦注射液40～60 ml，灯盏花素0.1 g等中药制剂治疗14 d。出院后1周，及时电话随访，1个月内登门随访，了解遵从医嘱服药情况，检查血压、心率、心电图，根据患者体质指导饮食及活动，制定院外治疗康复计划，并建立患者健康档案，定期每月电话随访，对高危人群做到院内治疗，院外指导，监督患者戒除烟酒嗜好。对于恶性心律失常者，建议尽早安装植入式心脏除颤器（ICD）。及时与患者家属沟通，告知相关病情，宣传心脏性猝死预防，症状，自救及心肺复苏术（CPR），告知急救电话拨打方法，让患者家属有心理准备，主动指导患者健康知识，增进医患沟通，防止医患误解，化解医疗纠纷。
2 结果
2.1 两组猝死患者特点 1991年1月～2000年12月猝死患者常规治疗组男性猝死率为10.9/10万，女性猝死率为5.1/10万，猝死平均年龄为65.5岁，抢救成功率为0.9%，死亡后牵涉纠纷7例。2001年1月～2010年12月猝死患者治疗干预组男性猝死率为8.5/10万，女性猝死率为4.5/10万，猝死平均年龄为69.4岁，抢救成功率为4.2 %，死亡后牵涉纠纷1例。前者猝死率高于后者，死亡平均年龄前者小于后者，但两者40～60岁比例数较多，男性多于女性，抢救成功率前者小于后者，医疗纠纷前者多于后者。见表1。
表1 两组猝死患者年龄分布情况
2.2 随访结果 治疗干预组心脏性猝死患者260例，电话随访率为90%，登门家庭随访率为60%，出院后随访时间为（10±5） d，登门家庭随访时间为（30±5） d，常规治疗组320例，电话随访率为10%，登门家庭随访率为0。两组心脏性猝死平均年龄，常规治疗组为65.6岁，治疗干预组为69.4岁。对心脏性猝死高危人群进行临床与社区早期干预，按照循证医学证据的药物治疗和生活方式改进后，患者对治疗依从性增加，死亡率明显下降，寿命延长，医生抢救规范有序，家属对病情知晓率达100%，医疗纠纷发生率明显下降，患者家属对医院及医务人员满意率增加。
3 讨论
心源性猝死的流行病学有三大特点：（1）发病率高。全世界每年有1900万以上的人因心脏性猝死而丧生。（2）抢救成功率低。目前，对心脏性猝死所能做的工作很大程度上仅局限于猝死后的心脏复苏，但复苏的成功率不高。美国得益于先进的紧急事件抢救系统，院外心脏骤停者心脏复苏成功率为30%左右。而在我国，即使是在医疗卫生水平相对较高的北京地区院外心脏骤停心肺复苏成功率也不到10%。本研究院外心脏骤停者心脏复苏成功率为0.3%，院内心脏骤停者心脏复苏成功率为8%。（3）防治措施效果差。目前心脏性猝死的发生机制十分复杂，缺少一种有效、简捷的，可早期识别心脏性猝死高危人群的方法，笔者查阅众多文献报道猝死后如何抢救，而研究如何预防则很少，因此为有效防止心脏性猝死的发生，除应进一步完善紧急事件救援系统外，对心脏性猝死的发生机制作进一步深入的研究，探寻有效、简捷的心脏性猝死危险分层方法，以便早期识别心脏性猝死的高危人群并给予干预，是当前医学界面临的一个亟待解决的重大课题。
本研究发现，近20年猝死患者中，年龄在40～60岁居多，此群体处于社会家庭支柱地位，患有高血压、糖尿病、轻度冠心病、高血脂等疾病，但是绝大多数人不以为然，不能及时规范治疗，不能主动改变生活方式，一旦发生猝死，对家庭及社会造成极大的伤害，同时引发医患误解，产生医疗纠纷。煤矿工人属于高体力、高风险劳动群体，随着年龄的增长，社会老龄化，饮食结构，生活方式的改变及不良习惯，社会竞争压力的增加，中年人体内重要器官，机体储备能力和应激能力有不同程度的减退，在外界因素刺激下，容易诱发猝死。过度饮酒是猝死的常见诱因之一，资料显示东亚男性适量饮酒可降低冠心病的发病率及死亡率，但随着饮酒量增加，死亡风险明显增加。饮酒是一把双刃剑，每日饮酒量不应超过40 g［4］。本研究发现猝死前24 h内287例有大量饮酒史。在猝死前患者往往有不同程度的先兆征象，但是并未引起患者的注意，以致错过了抢救治疗的最佳时机。548例发生猝死前可有短暂胸闷、胸痛、气急、情绪不振、烦躁等征兆。其中5例患者存在顽固性头痛、血压动态变化大、出汗、晕厥发作、心电图异常等先兆征象，均在短时间内死亡，教训深刻。有条件者检测BNP（脑钠肽）、CK-MB，有文献报道AMI后BNP和CK-MB水平越高、LVEF越低、年龄越大，1年内心源性死亡的风险越大［5］。大量、长时间吸烟是触发心肌梗死的危险因素，应尽早戒烟。许多大规模临床试验结果证实血管紧张素转换酶抑制剂和β1受体阻滞剂的应用能显著降低心脏病患者的病死率，然而国内外流行病学的资料却显示，在实际诊疗过程中，药物治疗的进展并没有明显改善心脏病患者的预后，原因与患者治疗依从性差，中断治疗有关［6］。重视门诊慢性心脏病患者管理的干预模式是提高疗效的关键，包括定期就诊、健康教育、全程监督等方式促进患者自我管理，提高治疗依从性和持续性，有效改善预后，加强慢性病管理基层医院应负起责任［7］。一项大规模电话随访研究显示，电话随访能提高药物依从性，降低再入院率，降低医疗负担［8］。因此，作为基层医务人员要细致观察，询问病情，对有心脏病基础的患者高度重视，及时检查，正确评估病情，院内规范治疗，及时适当的告知患者及家属病情。抢救设备要齐全到位，院外电话随访，指导患者用药及健康咨询。医务人员每年必须加强培训，熟练掌握CPR技能，并在社区中作健康宣传，在抢救治疗中占主动地位，有效改善医疗环境。本研究局限于矿区人群，两组样本差别大，存在潜在的偏倚，因而需要进一步进行前瞻性随机对照临床试验，合理配置两组样本数量，长时间随访，客观地评价干预措施对心脏病患者死亡及生活质量的影响及经济学意义，积极寻找适合基层医院的疾病管理模式。
参 考 文 献
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［6］ Senni M，Tribouilloy CM，Rodeheffer RJ，et al.Congestive heart failure in the community:trends in incidence and survival in a 10 year period.Arch Intern Med，1999，159:29-34.
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