对纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病的探索

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　　【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)03－0340－01
　　【摘要】近年来，我科采用儿科综合采用加纳洛酮治疗30例新生儿缺氧缺血性脑病患儿，疗效显著。运用此法可促进临床症状改善，逆转脑损伤，促进受损神经功能恢复，阻断继发性脑损伤的发病过程。实践表明，纳洛酮治疗HIE方便、有效、安全，并能明显提高疗效。
　　 【关键词】纳洛酮；治疗；新生儿；缺氧缺血性；脑病
　　 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是由于围生期窒息而导致的新生儿脑缺氧缺血性损害，是致围生期足月儿脑损伤最常见的疾病，主要表现为意识障碍、肌张力及原始反射改变、惊厥、脑水肿、颅内压升高等神经系统症状，严重者可造成永久功能损害。它是威胁新生儿生命及导致神经系统后遗症的严重疾病，是儿童神经系统损伤的常见原因之一。新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是由于围产期窒息导致的新生儿脑组织缺氧缺血性损伤，脑组织呈现水肿、软化、坏死和出血为主的病理改变，主要表现为意识障碍、肌张力及原始反射改变、惊厥、脑水肿、颅内压升高等神经系统症状，重度缺氧缺血性脑病可致死亡，存活者也多留有后遗症，严重影响患儿的生存质量，是儿童神经系统损伤的常见原因之一。为探讨纳洛酮对新生儿中重度缺血性脑病的治疗效果，本科对30例中、重度HIE患儿在综合治疗基础上，加用纳洛酮观察治疗，结果报告如下。
　　 一 资料与方法
　　 1 一般资料。本文60例HIE患儿均符合国家制订的HIE诊断标准及临床分度，分为两组。治疗组30例，男17例，女13例;对照组30例，男14例，女16例。两组患儿在胎龄、出生日龄、出生体重、HIE临床分度方面差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
　　 2 治疗方法。两组均给予维持呼吸道通畅、吸氧、维持良好的血液灌注，维持血糖在正常高值，苯巴比妥止惊，速尿、甘露醇降低颅内压，脑蛋白水解物促进脑细胞代谢等综合治疗。在此基础上，治疗组加用纳洛酮0.05～0.1mg/（kg・d），加入10%葡萄糖液30ml静滴，维持4～6h，疗程5～7天。
　　 3 观察方法
　　 每日观察并记录新生儿的意识、肌张力、原始反射、惊厥、中枢性呼吸衰竭、瞳孔改变、前囟张力等。采用我国新生儿20项行为神经评分法（NBNA），两组患儿分别于生后第6~8天和10～12天由专人进行3次测定，根据NBNA评分，评价患儿对治疗的反应。
　　 4 疗效标准。显效：治疗3～5天，临床症状、体征消失，原始反射正常;有效:治疗5～7天，临床症状、体征部分消失，原始反射部分恢复正常;无效:治疗7天临床症状、体征无改变或加重，原始反射未恢复。
　　 二 治疗结果
　　 1 两组NBNA评分比较生后6~8天、10～12天，治疗组20项评分均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表１。表1。两组患儿疗效比较由表1可见，治疗组与对照组疗效比较，显效率及总有效率均明显增高。两组资料均值比较用χ2检验，经统计学处理差异均有显著性（P<0.05）。
　　表1 2组NBNA评分比较
　　
　　组别 n 出生6~8天 出生10~12天
　　治疗组 30 34.7±3.05 36.8±4.08
　　治疗组 30 30.56±4.05 33.68±4.12
　　 两组临床疗效比较治疗组总有效率93.33%，对照组为70%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
　　表2 2组临床疗效比较
　　
　　组别n 显效 有效无效总有效率
　　治疗组 30 13 15393.33%
　　治疗组 30 9129 70%
　　三 思考问题
　　 新生儿缺氧缺血性脑病主要为脑内血流改变，脑水分的变化及脑代谢的改变，其中包括一些受体与相应递质如内阿片肽(OLS)、单胺类、兴奋性氨基酸等。近年来，阿片受体及OLS导致脑血流及组织代谢障碍受到人们的高度重视。研究表明，OLS主要是β内啡肽(βEP)，多分布于下丘脑、垂体、大脑皮质、脑干，血液中βEP由垂体分泌。任何原因引起的中枢神经系统损伤都会导致内源性阿片肽包括βEP释放增加。β-内啡肽是一种由31个氨基酸组成的内源性阿片肽，与多种疾病和应激反应的病理生理过程密切相关，在各种应激状态下，如缺氧、缺血、创伤性休克时，其合成、分泌增加，βEP能抑制电位敏感性钙通道，使乙酰胆碱和去甲肾上腺素释放减少，抑制腺苷酸环化酶；降低细胞内CAMP水平，损害中枢和外周神经功能。βEP能减少脑血流，使得氧自由基形成增加，加重脑水肿，使脑血流进一步减少，形成恶性循环，而产生迟发性神经元坏死。
　　 β2EP类物质能降低脑干对CO2刺激的敏感性，抑制其通气功能，从而减弱体内维持氧交换的生理平衡机制。β2EP类还能引起心血管功能紊乱，导致心率减慢、呼吸减弱、呼吸暂停与通气不足而致低氧血症，而低氧血症又进一步刺激内啡呔释放，抑制呼吸。国内报道,HIE患儿血浆βEP含量明显增加，提示βEP参与了HIE的发病过程。
　　 纳洛酮为阿片类受体拮抗剂，通过与脑内阿片受体结合而起作用，可解除βEP对呼吸、心血管交感功能的抑制，使中枢性呼吸衰竭得到改善，心输出量增加，周围循环得以改善，使缺氧的脑灌注压和脑血流量增加，从而保证脑干等重要组织的血流量，减轻脑水肿、昏迷、偏瘫、惊厥等症状，并能清除氧自由基，减轻神经细胞的损害。
　　 本资料显示，中重度HIE患儿加用纳洛酮治疗后，临床症状、体征明显好转，病程缩短，治疗组总有效率93.33%，明显高于对照组的70%，两组比较差异有显著性（P<0.05）；6～8d和10～12d的NBNA评分均值，治疗组也明显优于对照组（P<0.01），表明纳洛酮用于治疗HIE有缩短病程的作用，提示纳洛酮可有效阻断继发性脑损伤的发生、发展，促进受损脑细胞功能的恢复，对改善临床症状、缩短HIE的病程、提高治愈率，有积极作用。
　　
　　作者单位：028000内蒙古通辽市医院
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　　2结果
　　 观察组术中及术后并发症发生率明显低于对照组，显著有统计学意义。
　　 3讨论
　　 诊断性刮宫适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症。诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤。宫颈是由结缔组织、平滑肌、血管和弹性纤维组成的。绝经后阴道流血有很多种原因，包括子宫内膜息肉，老年性阴道炎，子宫内膜病变，卵巢输卵管肿瘤等。因此，对于这种情况的病人有必要做检查，以判断有无子宫内膜恶性病变的可能。妇女绝经后由于卵巢功能的衰退并逐渐消失，雌激素低落，生殖器官出现萎缩，绝经后子宫萎缩，宫口变小，给宫腔操作带来很大难度，且在扩宫时易发生疼痛与并发症。前列腺素能激活胶原溶解酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，促宫颈成熟。米索前列醇为合成PCEI类似物，同体内PG一样，可刺激宫颈纤维，使胶原酶和弹性蛋白酶释放，从而对宫颈胶原加速裂解，在短时间内软化宫颈，有明显的扩张宫颈效果，使子宫兴奋和收缩，宫颈自然扩张，避免和减轻了扩宫的机械性损伤和牵拉刺激，同时还能阻断宫颈口神经末梢反应，降低迷走神经兴奋性，从而降低了诊断性刮宫术及术后的并发症，提高了术后的安全性和可靠性，减轻了受术者的痛苦。出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。有些疾病可能导致刮宫时大出血。应术前输液、配血并做好开腹准备。哺乳期、绝经后及子宫患恶性肿瘤者，均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。有阴道出血者，术前、术后应给予抗生素。术中严格无菌操作。刮宫患者术后2周内禁性生活及盆浴，以防感染。本文于诊断性刮宫术前1～2 h阴道放置米索前列醇粉末400 μg能使宫颈软化，松弛宫颈，宫口自行扩张，为诊断性刮宫手术操作创造了非常有利的条件，减轻了术中扩宫阻力，降低了手术施行的难度。米索前列醇对胃肠道平滑肌有轻度刺激作用，大剂量时抑制胃酸分泌。用药后主要副反应为胃肠道反应、恶心、呕吐、腹泻、便稀、寒战，无需特殊处理。米索前列醇对宫颈扩张有效，其阴道给药较口服效果要好。阴道后穹隆放置米索前列醇粉末局部药物吸收慢于口服给药，避免了全身性药物副作用，可持续发挥药物的效应，加之克服了米索前列醇口服时的药过消除反应，故减少了术中术后的出血，促进子宫复旧。其药物使用方便，不良反应少、费用低、易于贮存、易于推广，患者易于接受，具有显著优越性，达到软化宫颈扩张的效果。诊断性刮宫术前使用米索前列醇是一种安全简便，有效的方法。米索前列醇放置阴道后穹隆可作为绝经后妇女诊断刮宫术前软化扩张宫颈的理想给药途径。
　　
　　作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团杏南医院

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