局麻下老年患者疝环充填式无张力疝修补术38例体会
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【摘要】 目的 总结局麻下老年人疝环充填式无张力疝修补术体会。方法 回顾总结2008年6月至2010年9月采用局麻下50岁以上老年人行无张力疝修补术的临床资料，其中单侧斜疝29例，双侧斜疝5例，直疝4例。结果 本组38例患者全部痊愈，术后随访一年以上。手术时间单侧35-40分钟，双侧60分钟，术后平均住院6天，麻醉效果理想，手术顺利，术后反应小，疼痛轻，恢复快，无一例复发。讨论 采用局麻下无张力疝修补术，对患有各种慢性病的老年患者具有术前准备少，操作简单，手术时间短，术后恢复快，并发症少，安全可靠等优点，值得基层医院推广应用。
【关键词】 局麻；老年人；无张力疝修补术
据国内局限的流行病学的调查提示60岁以上人群的腹股沟疝患病率约5.9‰到11.8‰。而当前我国60岁以上人口已达1.5亿，而且还以每年3%的速度增加。由于老年人多伴有各种慢性疾病，因此对老年腹股沟疝患者采用局麻下的无张力疝修补术，具有安全、方便、有效、可靠的优点，值得在我国基层医院推广应用，我院自2008年6月至2010年9月在局麻下为38例50岁以上老年腹股沟疝患者进行疝环充填式无张力疝修补术，取得满意疗效，提报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组选择50岁以上老年腹股沟疝患者共38例，全部为男性。年龄50-85岁，平均年龄67.5岁。单侧斜疝29例（左侧12例，右侧17例），双侧斜疝5例，直疝4例。38例中合并高血压病12例，慢支肺心3例，前列腺肥大6例，冠心病、心律失常3例，糖尿病5例，便秘2例，合并有二种以上疾病的3例，发病病程3个月-15年。
1.2 修补材料：全部使用江苏南通生产的华利普医用聚丙烯修补网（塞）4.5cm10cm带圆开孔网片+3.5cm（网塞）
1.3 手术方法：本组均采取局部浸润麻醉，首选1%或0.5%利多卡因局部逐层浸润麻醉，结合区域阻滞。取平行腹股沟疝切口3-5cm，常规用电刀逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜至腹外斜肌腱膜，剪开腹外斜肌腱膜，打开外环口。于腱膜下纯性分离，外至腹股沟韧带，内至腹直肌前鞘外缘，注意保护骼腹下，骼腹股沟神经。游离精索，找到并提起疝囊，小疝囊不必切开，沿其周围分离直至疝囊颈部，见到腹膜外脂肪，直接将疝囊纳入腹腔。如疝囊巨大则可将疝囊离断，近端缝合关闭，使之成为小疝囊，分离至高位后还纳入腹腔，远端疝囊旷置。将网塞尖端朝向腹腔，经外环口置入腹膜前间隙。用不可吸收线将网塞的叶片缝合固定于内环腹横筋膜处，共2-3针，将补片置入精索后方充分展平，分别缝合固定于耻骨结节，腹股沟韧带及联合肌腱与腹直肌前鞘上。补片尾叶经过精索后，对应间断缝合固定，彻底止血后于精索外侧缝合腹外斜肌腱膜，精索通过处留一小指尖，逐层缝合皮下组织，皮肤。
2 结果
本组38例患者全部治愈，术后随访一年以上。体会（1）麻醉效果理想，手术顺利，手术时间单侧35-40分，双侧60分钟，术后6-8小时可下床活动，住院时间3-8天，平均住院6天，1个月后均恢复正常活动。（2）术后患者反应小，疼痛轻，无明显不适未发生尿潴留，无一例切口感染，无一例复发。（3）术后出现一例切口局部红肿，一例切口皮下积液，二例阴囊积液血肿，经红外线、微波照射和挤压，撑开引流，穿刺抽液等处理愈合。
3 讨论
腹股沟疝是老年人患的常见病、多发病。主要原因是老年人随着年龄的增长，腹股沟区的组织出现退化萎缩，强度减弱，薄弱松弛，组织缺损，加上老年人常伴有引起腹内压增高的慢性疾病，更易引起腹股沟疝，用传统的腹股沟疝修补术，不符合生理特点，张力大，术后疼痛剧烈，恢复慢，复发率高，术后需卧床休息数天，半年内不宜重体力劳动。而充填式无张力疝修补术解决了老年人疝发生的解剖缺陷，真正达到无张力修补。手术操作简单、时间短、疼痛轻、术后可自主活动、恢复快、术后复发率低。
充填式无张力疝修补术因操作简单、手术时间短，而且老年人疼痛耐受力强、配合好，因此完全可以在局麻下顺利完成手术操作，这对患有各种慢性病的腹股沟疝的老年患者来说，可以带来很多方便和好处。首先，患者术前、术后不需禁食、禁水；对合并有糖尿病、高血压等定期服药控制良好的患者无需改变用药方案（因局麻对患有高血压、糖尿病人的血压、血糖的影响不大）。其次，对患有前列腺增生者，不因硬膜外麻醉或腰麻后出现尿潴留，而留置导尿管。其三，对伴有慢支肺心患者可早期下床活动，减少肺部感染，促进胃肠功能恢复，减少术后并发症的发生。
本组出现二列阴囊积液血肿和一例皮下积液，考虑是远端疝囊较大，止血不彻底造成或手术解剖分离过大，切口局部死腔闭合不全以及聚合体材料刺激造成的血清潴留（浆液肿），建议术中将远端疝囊行纵向切开并开放，防止阴囊积液，手术时正确解剖，层面游离，闭合死腔，注意引流。建议采用连续缝合腹外斜肌腱膜办法，减少浆液肿与腹壁浅层的沟通，使少量积液可以自行吸收，减少皮下积液和阴囊积液和血肿发生。
本组病例未选择肥胖、复发疝、嵌顿或绞窄疝患者，因其解剖结构、操作暴露和手术复杂性增加，故不适合采用本办法。
参考文献
［1］马颂章.疝和腹壁外科手术图谱.人民军医出版社，2008
［2］吴硕东.普通外科腹腔镜手术图谱.人民卫生出版社，2008.
［3］王康，王波，胡阳等.腹股沟疝无张力修补术的麻醉选择（J）.临床外科杂志，2006
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