基底动脉分叉部动脉瘤的血管内治疗
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【摘要】 目的 研究基底动脉分叉部动脉瘤的血管内治疗的安全性和有效性。方法 对23例采用血管内治疗的基底动脉分叉部动脉瘤的临床治疗进行回顾性分析。23例基底动脉分叉部动脉瘤患者，男11 例，女性12例，年龄33～73岁，其中有蛛网膜下腔出血史18 例，5例为未破裂动脉瘤。H-H分级：0级5例，I级3例，II级9例，III级6例；16例窄颈动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞。2例宽颈动脉瘤采用球囊再塑形联合微弹簧圈栓塞治疗。5例宽颈动脉采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗。结果 所有病例均成功的实施了微弹簧圈栓塞。本组中19例动脉瘤100%栓塞，90%以上栓塞3例，90%以下栓塞1例。所有患者均于栓塞后3、6、12个月行DSA造影复查。20例同栓塞时无明显变化，3例患者有复发，所有病人均未出现动脉瘤再次破裂出血。结论 血管内治疗是处理基底动脉分叉部动脉瘤的首选治疗方式，其疗效确切，并发症少，明显优于外科夹闭术。
【关键词】 血管内治疗； 微弹簧圈； 支架； 球囊； 基底动脉； 动脉瘤
基底动脉分叉部动脉瘤约占颅内动脉瘤的2.7%～10.6%[1]，因其位置深在，周围重要穿支较多，手术空间狭小，难度非常大，至今外科手术死亡率和病残率较高。简阳市人民医院2005年7月～2011年9月共采用血管内治疗23例基底动脉分叉部动脉瘤，取得了良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者共23例，男11 例，女性12例；年龄33-73岁，平均约63.1岁。
其中有蛛网膜下腔出血史18 例， 5例为未破裂动脉瘤。蛛网膜下腔出血均经腰椎穿刺及CT证实，并与基底动脉分叉部动脉瘤出血部位吻合。本组患者Hunt-Hess 分级：：0级5例，I级3例，II级9例，III级6例。临床表现为头痛、头晕者3例，体检意外发现者2例，局部神经功能障碍者10例，突发意识障碍者8例。
1.2 影像学资料 所有患者均行全脑血管造影检查证实基底动脉分叉部动脉瘤。根据DSA造影划分动脉瘤的大小：动脉瘤直径小于8mm为小动脉瘤，16例；8-15mm为大动脉瘤，4例；大于15mm为巨大动脉瘤，3例；并根据Fernandez-Zubillaga标准界定动脉瘤颈的宽窄：大于4mm者为宽颈动脉瘤，16例。小于4mm者为窄颈动脉瘤，7例；
1.3 治疗方法 本组均采用全身麻醉，Seldinger技术穿刺右侧股动脉，并实施全身肝素化，静脉团注3000～4000 u,随后追加1000～1500u/h肝素维持[使活化凝血酶时间（ACT）超过基础水平2倍]。先行全脑血管造影，了解动脉瘤形态、位置、大小、朝向，测量瘤颈及瘤体的直径。应用三维重建技术，观察动脉瘤与载瘤动脉的关系，并选出最佳工作体位。置入6 F指引导管于发育良好的椎动脉，通过指引导管在微导丝的引导下将微导管引入动脉瘤腔。根据3D-DSA图像所测的动脉瘤瘤颈与瘤体的比例关系，采取单纯弹簧圈填塞、球囊辅助微弹簧圈填塞或支架辅助微弹簧圈栓塞。每填入一枚弹簧圈后，立即造影明确微弹簧圈的位置及动脉瘤显影情况，直至动脉瘤腔及瘤颈未见造影剂充盈时，结束填塞。对于术中使用支架的病人，术后给予口服波立维75 mg／d，肠溶阿司匹林100 mg／d，3个月后终身口服肠溶阿司匹林100 mg／d。
2 结果
所有病例均成功进行了微弹簧圈栓塞。16例窄颈动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞。2例宽颈动脉瘤采用球囊再塑形联合微弹簧圈栓塞治疗。5例宽颈动脉采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗。本组中19例动脉瘤100%栓塞，90%以上栓塞3例，90%以下栓塞1例。栓塞结果与动脉瘤的大小和动脉瘤颈有关。
3 随访
所有患者均于栓塞后3、6、12个月行DSA造影复查。20例同栓塞时无明显变化，3例患者有复发，所有病人均未出现动脉瘤再次破裂出血。其中2例复发患者再次行微弹簧圈栓塞，栓塞后动脉瘤未见显影，1例由于经济原因未进行栓塞治疗，目前仍在随访观察中。
A:左侧椎动脉造影见基底动脉分叉部窄颈小动脉瘤（正位像）；B：侧位像显示基底动脉分叉部动脉瘤；CD：栓塞后可见动脉瘤完全栓塞，C为正位像，D为侧位像；E:患者术后6个月复查，见动脉瘤复发；F：第二次使用弹簧圈填塞，可见动脉瘤被完全致密填塞。
4 讨论
4.1 外科手术与介入手术的比较 基底动脉分叉部动脉瘤可以采用外科手术夹闭或介入栓塞治疗。但由于其部位深在，临近脑干及多组颅内神经，外科手术难以暴露瘤体，治疗风险较高[2]。Peerless[3]报道了668例基底动脉分叉部动脉瘤，手术致残率和死亡率分别为25%和8%。动脉瘤的治疗目的是防止再次破裂出血。Bavinaski[4]等对45例血管内治疗的基底动脉分叉部动脉瘤术后随访1～72月，平均约27.4月，无一例患者发生动脉瘤破裂再次出血。即使是未致密填塞的动脉瘤，微弹簧圈仍可有效的加强瘤颈及流弊，明显的降低出血率。而据报道外科手术夹闭动脉瘤术后再出血率高达1～3%。本组中仅有3例病人复发，无1例患者出现术后出血。
4.2 介入手术时机的重要性 颅内动脉瘤再次出血的危险期往往在2周内，这就需要及时地判断，正确地处理动脉瘤。动脉瘤栓塞的疗效和患者术前状况有着明显的关系，往往H-H分级越低，患者的预后就越好[5]。本组18例蛛血患者中15例在出血后3d内进行栓塞，术后均未留下神经功能障碍。3例患者在外院诊治时间达10d以上，术后均伴有不同程度的神经系统障碍。我们认为，只要经腰椎穿刺或CT证实的蛛网膜下腔出血患者，应当立即行DSA检查，明确动脉瘤后，直接行全麻介入治疗，这样可以明显提高患者的术后生活质量。
4.3 介入手术方式的选择 对于血管内治疗的动脉瘤病例，术前必须行3D-DSA检查，仔细了解瘤颈的宽窄、瘤颈与瘤体的比值、动脉瘤体的指向、与载瘤动脉的关系，并且还需了解通过哪侧椎动脉进入动脉瘤较容易。本组中对16例窄颈动脉瘤进行单纯微弹簧圈栓塞，均达100%栓塞，2例随访发现动脉瘤复发，无致残及死亡病例。
球囊再塑形辅助弹簧圈栓塞的优点在于：⑴充盈的球囊可以暂时固定微导管；⑵可以使动脉瘤腔填塞更加致密，提高完全闭塞率；（3）防止了微弹簧圈脱出进入载瘤动脉。本组2例患者宽颈动脉瘤采用高顺应性Hyperform球囊，其中1例达100%栓塞，1例达90%栓塞。该技术仍然具有以下风险：（1）动脉瘤因过度填塞导致破裂；（2）球囊闭塞时间过长会增加血栓形成和远端缺血的危险；(3）充盈球囊时，有动脉瘤和载瘤动脉破裂的危险；(4)泄掉球囊后，微弹簧圈仍由脱出动脉瘤的危险；（5）球囊反复充盈，容易导致载瘤动脉痉挛、假性或夹层动脉瘤形成。本组患者无1例出现上述并发症，只要术前仔细评估，术中仔细操作，完全闭塞上述并发症是完全可能的。
支架辅助弹簧圈栓塞的意义在于：(1)弹簧圈完全被阻挡在支架外，可以有效的防止微弹簧圈突入载瘤动脉而引起神经功能障碍；（2）改变了瘤腔内血流动力学，可以促进瘤腔内血栓形成；（3）支架不进入瘤腔，降低了瘤壁破裂的可能性。本组对5例宽颈基底动脉瘤进行支架辅助技术栓塞，其中2例达100%栓塞，3例90%以上，无复发病例。我们认为，对于瘤颈较大且形态较复杂的病例，采用支架辅助不但可以提高致密填塞率，且大大提高了手术的安全性。
4.4 并发症及防治 基底动脉顶端动脉瘤栓塞的难点在于如何达到致密栓塞及保持载瘤动脉的通畅性，虽然可以应用球囊辅助成形技术以及血管内支架结合GDC进行栓塞治疗来使得动脉瘤的致密栓塞率得到显著提高，并且使大部分患者能够保持载瘤动脉的通畅。但仍有报道发生术中动脉瘤破裂、载瘤动脉痉挛或血栓形成，分析原因可能是微导管、微导丝、微弹簧圈及支架的反复操作，可先试用罂粟碱或肝素局部注射，致密栓塞者可考虑局部溶栓，而疏松栓塞者术后3H治疗。
在血管内治疗过程中，动作尽量轻柔，减少导管导丝在椎动脉内的时间，尽可能减少使用高渗造影剂的次数，可以稀释造影剂，减少对血管的刺激，防止血管痉挛的发生。围手术期均采用尼莫同持续泵入，可以有效防治脑血管痉挛。整个手术过程中，全身肝素化及持续生理盐水灌注冲洗是至关重要的可以防止脑血管血栓形成。基底动脉分叉部动脉瘤术中破裂极其危险，术中术者需随时保持冷静，如患者突发血压升高，造影发现微导管存在波动，并在动脉瘤体外有造影剂外溢，应立即中和肝素并采取措施控制患者血压，如弹簧圈大部分已填入动脉瘤腔内，则应继续填塞，不可将已填入大半的弹簧圈撤出。
目前随着介入技术和介入材料的不断进步，基底动脉分叉部动脉瘤的血管内治疗也越来越受到神经外科医师的青睐。介入治疗具有治疗风险相对较小，且对患者神经功能损伤小，已逐步成为治疗该部位动脉瘤的首选治疗方式。
参考文献
[1]龙舟，叶敏，李劲松，等.电解可脱性微弹簧圈血管内栓塞治疗基底动脉动脉瘤[J].岭南急诊医学杂志，2004,9（2）:116-117.
[2]许友松，张健，傅鑫，等.基底动脉顶端动脉瘤的血管内治疗[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（11）:686-688.
[3]Peerless SJ，Gutman FB，Drake CG，Eariy surgery for ruptured verterobasilar aneurysms[J]. J Neurosurg，1994．80(4):643―9．
[4]陈兴河，只达石，佟小光，等.21例椎基底系统动脉瘤的介入治疗[J].中华神经医学杂志，2009,8（3）：285-287.
[5]鹿明．李超，杨倔，等.基底动脉顶端动脉瘤血管内治疗的临床研究[J].吉林医学，2010,31（28）:4909-4910.
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