成人股骨头缺血性坏死的微创治疗概况
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摘要：通过髓芯减压术，介入治疗及小切口微创全髋人工关节置换术等方面，详细介绍了成人股骨头缺血性坏死的微创治疗概况。
关键词：股骨头缺血性坏死；微创治疗；综述
1髓芯减压术
Wikes和Visscher 认为骨犹如一个密闭的腔室，骨皮质是坚固的外壳，骨内血管如同通过腔室而又不直接开口于腔室的软管，骨髓组织通过组织压力调节血管内的血流，骨髓组织压力增高压迫血管壁，增加血管外周阻力，降低静脉回流，静脉回流减低，引起骨髓组织水肿，由于骨是一个密闭的腔室，组织水肿使骨髓内压力进一步增加，形成恶性循环，导致骨缺血、坏死。髓芯减压术治疗股骨头坏死就是基于股骨头缺血性坏死早期股骨头颈部骨内压升高而设计的一种手术方式，其目的是通过降低股骨头内压力，改善静脉回流，促进血供重建和坏死骨组织的修复。
1.1单纯髓芯减压术
Lavemia等通过对42例患者（67髋）髓芯减压术后经过至少两年的随访，Ficat I期的病人均未行全髋关节置换术，17%的FicatⅡ期和66%的FicatⅢ期的病人最后则接受全髋关节置换术。髋关节功能Harris评分由术前的平均49分达到术后58分。目前认为髓心减压的疗效与股骨头坏死的分期有很大关系，主要适用于Ficat I、Ⅱ期且病变范围<30％的病例，对于皮质类固醇引起股骨头坏死或Ficat第V期股骨头坏死患者而言，如果对其进行髓芯减压，即便是进行吻合血管的腓骨移植，效果也不好。
1.2小直径多孔道髓芯减压术
传统的股骨头髓芯减压多采用1.0cm直径的钻头，直达关节软骨下，清除骨质量大，破坏承重力线结构，易加速股骨头塌陷的发生。减压时钻头高速旋转产生高热使孔壁骨细胞坏死，不利于骨质生长、爬行替代。罗杰等应用小直径、多孔道、多方向股骨头髓心钻孔减压自体骨髓移植治疗早期股骨头缺血性坏死69例（74髋），术后随访时间6个月～4年，平均 27.5个月。除4例Ficat Ⅲ期的患者分别于术后1.5～2年行全髋人工关节置换术外，余未发现股骨头塌陷加重。多方向、多孔道钻孔减压，其减压范围和截面积远远大于单孔道粗直径减压面积，减压更充分。钻头直径细、创伤小，股骨头减压后呈蜂窝状结构，对股骨头力线结构破坏小，在孔道间保留骨质支撑，能有效防止股骨头塌陷，有利于血管长入。低速钻孔不产生高热，对正常骨细胞影响小，有利于血管长入、骨质生长。王志刚等探讨了小直径、多孔道、低钻速髓芯减压治疗早期股骨头缺血性坏死的方法，并在髋关节镜下进行滑膜切除术及对软骨进行修整，小直径、多孔道、低钻速减压的优势在于减少骨质破坏，延缓股骨头塌陷，改善坏死区的血液循环，而且利用髋关节镜可清除关节内致痛物质，消除软骨破坏，纠正内部环境紊乱。
1.3股骨头髓芯减压联合自体骨髓干细胞加松质骨移植
临床应用证明髓芯减压联合自体骨髓干细胞加松质骨移植的原理是髓芯减压可以降低股骨头内过高的压力，改善股骨头坏死负重区血液循环，并且在植入自体骨髓干细胞后可以增强股骨头坏死区成骨修复能力。通过植入松质骨可有效填充骨缺损，促进骨愈合和再生，并提供了有效的机械支撑，可防止或延缓股骨头的塌陷，为ANFH的修复提供了有利的条件。王兵等采用髓芯减压术并自体骨髓干细胞体外培养后回植术治疗9例根据Ficat分期法：Ⅰ－Ⅱ期4髋，Ⅲ期3髋，Ⅳ期6髋的股骨头坏死患者，术后随访10个月，达到良好效果。他认为干细胞移植治疗股骨头坏死方法简单，安全有效，适合I～Ⅲ期早、中期股骨头坏死患者。骨髓干细胞可以向骨组织及血管组织转化，在局部成骨微环境下，可以增殖并最终分化为成骨细胞，参与骨组织的再生和修复。而且自体骨髓干细胞移植因具有创伤性小、愈合快、无排斥反应等优点，是一种非常理想的骨缺损重建方法。不过，针对临床上很多股骨头坏死患者是老年人或有激素、酒精和特发性坏死的患者来说，他们的骨髓干细胞的增殖分化能力和活性都会有所下降，从而会影响干细胞的移植效果。
2介入治疗
介入治疗是在影像技术辅助下将溶栓、抗凝、血管扩张剂和活血化瘀等药物注入旋股内、外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉，以达到扩张股骨头区血管，疏通股骨头微循环和营养血管，改善局部血供，促进新骨形成，进而达到修复坏死股骨头的目的。袁牧等将溶栓药物，扩血管药物，改善微循环药物分别直接注射入28例股骨头缺血性坏死患者的供应股骨头的营养动脉，观察治疗后12-36个月后发现血管造影显示股骨头动脉供应来源增多，X射线显示股骨头骨质密度逐渐接近了97.2%，临床症状（髋部疼痛和关节运动范围）改善。结论：介入疗法是一种安全，有效的治疗股骨头缺血性坏死的方法，将有广泛的临床应用前景。王军等发现通过中西医药结合(注射前列腺素E1，尿激酶酶和复方丹参注射液)介入治疗为FicatⅢ期股骨头坏死患者提供了非传统手术治疗方法。然而目前介入治疗ANFH仍存在一些问题，如介入治疗药物的选择和应用及疗效评定等方面缺乏公认客观的标准，尚无大规模的长期临床随访病例报告等，故介入治疗作为ANFH治疗方法仍存在着争议。
3小切口微创全髋人工关节置换术
ANFH晚期患者由于股骨头塌陷、脱位，继发髋关节骨性关节炎，导致患髋疼痛严重，多数患者不得不接受人工关节置换术。常规全髋关节置换术在为众多ANFH患者解除病痛、提高生活质量等方面得到公认。然而常规全髋关节置换术切口长 ，创伤大，遗留较大瘢痕，影响美观，且出现感染、脂肪液化坏死、深静脉栓塞的几率也随之增加，关节功能恢复时间延长。因而如何进一步减少髋关节置换手术时的创伤、减少手术相关并发症及促进髋关节功能恢复是需要解决的临床难题之一。Sculco等提出将原有全髋人工关节置换术长约20-25cm的手术切口缩短到6-10cm的手术方法，与传统术式相比较，微创小切口全髋关节置换具有手术切口小、软组织创伤小、术中出血少、术后关节功能恢复快及瘢痕形成少等优点。近年来多将小切口全髋关节置换术式用于治疗晚期ANFH。英国学者Oinuma K等应用微创小切口人工全髋关节置换术治疗晚期ANFH患者111例2116 髋，将术前日本骨科协会评分（JOA评分）为47.2分（范围18-63分）提高到92.3分平均43分)，经过9-26个月(平均 l7个月)的随访后发现，微创组髋关节功能术后恢复快，手术切口长度为6～9cm。体位也是同样重要的，Graf R和Azizbaig-Mohajer M提倡该术式的体位应摆在仰卧位，同时手术对侧大腿高架屈曲约30度，术中术侧大腿过伸与内收，同时对侧高架下的大腿外旋，这样可以减少肌肉的牵拉力，更好的暴露股骨头和植入假体。
4结语
综上所述，随着微创技术在各学科的快速发展和广泛应用，微创治疗ANFN不仅得到了医生和患者的认可，也为越来越多的早期患者带来了福音。由最早期的髓芯减压发展至小切口全髋人工关节置换术，这些治疗方法不仅在术式的创新上有所进步，针对的适应症也在进一步扩大。多数研究显示，髓芯减压对于早期股骨头缺血性坏死有着较显著的疗效，而对于晚期患者则效果不佳，而小切口全髋关节置换则不仅扩大了适应症，且在保持疗效的同时也降低了更多手术并发症。对于ANFH晚期患者，应用有限微创手术进行髋关节置换，降低手术相关并发症也应成为临床治疗的目标。
参考文献
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