输卵管结扎术常见的错误和并发症
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作者: 赵黔云
关键词：输卵管结扎术；并发症；错误
中图分类号：R713.5+4 文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）11-808-03
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.11.023
输卵管结扎手术在我国实施已40余年，从大中城市的医疗、计生服务部门直至县、乡基层医疗单位、计生服务站，均被该学科广大技术人员所掌握，操作已臻于十分成熟的程度。但相对来讲，并非所有技术人员都达到基础扎实、技术熟练的程度，不可否认存在一定差距，相当部分乡镇计生技术人员甚至县级计生技术工作者中，仍有部分人员对手术程序、要点、手术技巧不是十分掌握。因此，在发生错误和并发症后，尚缺乏一定的了解和及时的发现，或虽知错误发生但缺乏处理能力，从而增加手术对象不必要的生理和心理上痛苦，增加国家不必要的经济负担，也会造成一定的社会负面影响，减弱计生技术人员、服务部门外在形象。
本文就输卵管结扎手术中较易发生的错误和并发症，以及怎样预防并发症的发生，发生后的常规处理作一个简要阐述。和广大同仁一起，再次重温手术常规和操作程序、注意要点，避免或最大限度地减少错误发生，防止并发症。输卵管结扎手术常见错误和并发症有――
1 膀胱损伤
1.1 主要原因
1.1.1切口过低输卵管结扎手术切口一般采取横切口，也有用纵切口者，但不管何种切口，均应在耻骨联合上三横指处，如切口过低，加上术者对膀胱和腹膜组织缺乏辨认能力或辨认失误，或因一些其它因素导致辨认不清时，或者麻醉药液注到膀胱壁浆膜层，使腹膜，膀胱均水肿，局部解剖紊乱义未于以仔细辨认、将膀胱误认为腹膜切开或将腹膜，膀胱一道切开而致膀胱损伤。
1.1.2 膀胱反折粘连如膀胱与腹膜粘连，反折处增厚，由于手术者盲目，粗暴操作，不认真辨认，大幅度进行分离甚至锐性分离，这种情况下，极易造成膀胱不同程度损伤。
1.1.3 术前未排空膀胱充盈的膀胱向上移位，膀胱壁相对较薄，误认为是腹膜而予以切开，我们在处理一例膀胱损伤的手术对象时，发现手术者将膀胱前壁切开后又切开后壁，将膀胱穿两个洞后竟能将输卵管提出显于结扎病例，所幸发现及时送来我站作了紧急处理才避免发生严重后果。
1.1.4 粗心大意，误缝膀胱缝合腹膜时，由于粗心大意，误缝了膀胱，缝针可穿过膀胱浆肌层甚至膀胱全层，未于发现而作相应处理。
1.2 膀胱损伤后临床表现
膀胱损伤后，由于其损伤程度不同，其表现也不尽相同，常见的有血尿，伤口渗液（有尿味），如尿液渗入腹膜，可表现为少尿，无尿，腹痛，腹胀，可有腹膜突出表现。远期可有腹壁尿瘘 。
1.3 手术注意要点
1.手术前一定要排空膀胱。2.手术切口不能过低，一般取耻骨上三横指，横切口为佳。3.分离腹直肌时，避免将锥状肌一并分离。因锥状肌下即使膀胱组织，如分开极易因膀胱显露而误切。4.熟悉解剖及腹膜，膀胱组织辨认，一般情况下，腹膜较薄，指感韧但无明显厚韧感。提起后为半透明状态，血管细而直。而膀胱壁较厚，血管较丰富，较粗且呈蔓状且不规则，仔细观察，触摸应不难辨认。5.缝合腹膜时，认清膀胱组织与腹膜关系于以避开。
1.4 并发症发生后的处理
1.早发现，早处理，及时修补破损的膀胱并置导尿管，较重者可行膀胱造瘘术。使用抗生素控制感染，止血，对症。2.密切观察每日尿量，颜色，观察手术切口渗出情况。3.适时拔出导尿管，一般5～12日不等，应根据具体情况而决定。
2 肠管损伤
2.1 主要原因
2.1.1 腹膜浸润过度 腹膜浸润过度导致其水肿，分离，解剖层及发生改变，对厚度辨别困难，或者提钳腹膜时，钳夹之钳尖过度下移，将肠管一并提起并盲目剪开，而使肠管部分或全层损伤破裂，可有肠内容物溢出。
2.1.2 被误认为是腹膜某些腹膜极薄者，在分离腹膜外脂肪时已将腹膜分破，而把露于腹膜破口处肠管误认为是腹膜，于以提钳剪开。腹膜有粘连时，肠管粘于腹膜下，在剪开腹膜时，将肠管一并剪开。
2.1.3不小心伤及肠管个别腹膜全层较薄的手术对象，手术者切皮肤时，用力过猛，刀尖可直接穿透全层，直至伤及肠管。
2.2 肠管损伤临床表现
肠管损伤可以是浆肌层损伤，肠壁损伤，系膜血肿，出血，肠管破裂等。肠管破裂后，肠内容物溢出，腹腔可发生严重感染而引起弥漫性腹膜炎，水电解质紊乱，中毒性休克甚至死亡，损伤肠血管出血较多时，可发生失血性休克。腹腔积血，感染。腹腔粘连者不在少数。
2.3 手术注意要点
1.麻醉药浸润腹腔不易过多，以免水肿，增厚，分离而难以辨认，增加难度。2.钳夹腹膜时，应与助手交替钳提，不能扣死，一般未钳住肠管时，提起的腹壁应为半透明状，手指触摸较薄，无有内容物感。3.如发现有腹膜粘连，应在直视下行钝性分离，仔细辨认粘连程度，采用相应的分离措施和手法，谨慎分离。4.手术时切记要稳，轻、细。腹壁组织分层逐层切开，杜绝下力过猛，“一刀切”。
2.4 肠管损伤的处理原则
1.术中发现肠管已损伤时，应及时钳夹闭合破裂肠管两端，控制肠内容物溢出，常规处理缝合破裂伤口。2.肠管损伤较重，污染严重时，如不宜进行吻合或缝合，可作造瘘处理，待感染控制后，行二期肠吻合或修补术。3.视情况作决定是否放置腹腔引流。4.损伤严重且比较复杂者，请专科会诊，决定治疗方案。5.使用足量有效抗生素控制感染。
3 输卵管神经及系膜，血管
3.1 主要原因
1.提取输卵管时不轻柔稳妥，操作粗暴，强行牵拉撕扯，用力过猛者甚至扯断输卵管，到导致出血或血肿发生，此时处理出血或血肿时，进行大块结扎和缝扎。2.结扎输卵管时缝扎过多，将血管，神经一并扎住。3.个别服务站或个别手术者仍采用卷杆切断结扎法，捆绑了较多组织，累计神经血管。4.有粘连时，分离面过大，处理创面出血时，缝扎过多。
3.2 输卵管神经及系膜，血管临床表现
损伤输卵管血管，神经后最常见的并发症为盆腔瘀血症，早期症状可能不明显，一般可在数月或数年后发生且加重，其原因为血管神经损伤后，导致输卵管蠕动功能减弱或不能。系膜伸展活动变弱，静脉血管受阻而引发盆腔静脉瘀血。其临床表现为下腹部，腰低部疼痛，酸胀，月经不调，经期疼痛加剧，甚至有性交痛发生。
3.3 手术要点
1.抽心，结扎术式可以避免输卵管及相邻组织损伤。2.系膜出血或有血肿发生时，不要盲目钳夹和大片缝扎。3.操作应仔细，避免损及邻近组织如输卵管系膜，伞端及附件等。
4 腹腔粘连
腹腔粘连不是输卵管结扎手术的适应症，但对于手术漏诊，开腹后方发现粘连则应采取积极的态度，恰当的方法，谨慎对待。
4.1主要原因
1.未对粘连的程度，粘连与邻近组织之间的关系，进行认真探查，仔细了解，盲目操作。2.应延长手术切口时不予以的延长，不在直视下分离粘连，增加手术难度又强行手术。3.分离粘连时，对尚未辨清的组织盲目钳夹，分离和剪断粘连带，在此情况下，极易损伤邻近或粘连后变异位置的组织。4.手法粗暴，在造成肠管或邻近组织损伤或提断输卵管后，断端血管回缩无法寻找，止血困难，引起出血。5.大面积分离后止血不彻底。6.粘连极重情况下，不放弃。强行手术造成更大损伤。
4.2 预防及处理要点
输卵管结扎手术中遇有粘连时，若处理不当极有可能造成相邻组织，器官的损伤，甚至造成极为严重的后果，且手术者难，对象痛苦，术后亦会加重粘连的程度，影响今后的生活和工作能力。
1.术前检查和病史调查十分必要，如经详细检查综合考虑有较重粘连可能者，应采取其它节育措施。2.发现有粘连时，要探明粘连的程度，粘连与相邻组织关系，做到心中有数。3.对辨认清楚的粘连带，粘连增厚组织，视情况采取钝性或锐性分离，将其剪开。4.粘连分离后，如还是不能提出输卵管，如已提出部分并且已辨认清楚，明确无误，在直视下，虽未见伞端，但确认为输卵管后，可予以结扎。5.适当延长切口，必要时应使用腹腔拉钩等辅助器械。6.认真仔细处理粗燥面和出血点，以防出血和再度增加粘连程度。7.意外损伤的组织按常规给予处理。8.粘连重，难度大，放弃手术。
5 腹壁血肿
5.1 主要原因
1.皮肤切口，前鞘剪开过小，而分离腹直肌及腹膜外脂肪范围又相对过大时，可能伤及腹壁下，腹直肌，腹膜等血管，甚至膀胱血管，在压迫止血出血暂止后，发生延迟性出血。2.使用肾上腺素药物后，离断的小血管可因其收缩而无出血，但药物作用消失后，其断面舒展而至出血，这类出血手术中难以发现，每于离开手术室后。3.肌肉广泛渗血找不到出血点，纱布填塞按压后出血暂止，缝合完成再度出血。4.止血不彻底，该缝扎未予缝扎。5.缝合切口时，留有死腔，渗血创面失压迫而至出血。
5.2 临床表现
腹壁血肿可分为皮下血肿，筋膜下血肿，腹膜外血肿，其症见局部疼痛，隆起，发硬，拒按，有不同程度的硬结块，可引发感染，切口不愈合等并发症。
5.3 预防及处理
1.皮肤切口，前鞘切口与腹直肌分离要基本相等，一旦发生出血，便于寻找出血点。2.分离腹直肌切忌用力过猛，强行撕拉，发现出血，便于寻找出血点。3.剪开前鞘时，不要锐剪腹直肌。4.逐层缝合，止血彻底缝扎牢靠，不留死腔。5.严格控制肾上腺素浓度及量，建议麻醉药物中尽量不使用肾上腺素。6.有出血倾向疾病者，切忌手术。
6讨论
输卵管结扎虽为常规小手术，但稍有不慎和操作错误，引发的后果是十分严重的，由于手术失误而致手术对象伤残，甚至死亡者并非罕见，应予高度重视。而扎实的基础知识，基本技能，熟练的手术技巧，丰富的时间经验，一丝不苟的工作作风，精益求精的工作态度，则是避免发生错误的关键所在。
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