急性呼吸窘迫综合征12例临床治疗体会

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　　【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0049－01
　　【摘要】目的：探讨重症监护治疗病房（ICU）里的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的治疗手段。方法：对本院近两年内ICU所收治的12例ARDS患者在治疗原发病的基础上，同时运用呼吸机的治疗手段，来改善患者的愈合，降低死亡率。结果：12例ARDS患者中，治愈9例，死亡3例。结论：ARDS患者应及时治疗原发病，在早期时就应使用机械通气手段，严格的控制液体入量，减轻肺水肿。同时还要应用肾上腺皮质激素、营养支持、控制感染等治疗来提高治愈率，降低死亡率。
　　【关键词】呼吸窘迫综合症；人工治疗；呼吸；人工呼吸机
　　 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指因重症感染、严重创伤、休克等原因导致的以患者肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。就我院近两年ICU共收治各种病因所导致的ARDS12例病例，现总结报告如下：
　　一 临床资料
　　 1.1 一般资料 本组患者年龄在14~65岁之间，致病的原因为感染中毒性休克6例，有机磷中毒2例，溺水2例，急性出血坏死性胰腺炎2例。且本组均符合ARDS的诊断标准。
　　 1.2 原发病的治疗 要及时有效地处理多发伤，充分清除引流灶，及时使用抗生素，且要注意水、电解质平衡及酸碱失衡。
　　 常规治疗：积极治疗基础性疾病，根据药敏试验采取敏感抗生素抗感染治疗，保持水电解质酸碱平衡，采用激素治疗，营养和对症治疗。
　　 机械通气：采用辅助呼吸治疗，本组12例患者都采用经无创正压通气或鼻气管插管或气管切开术行机械通气来改善呼吸。使用的呼吸机型号为泰科PB840，模式采用SIMV+PSV+PEEP，气道高压的患者可以采用PCV模式，采用肺保护性通气策略，潮气量一般为5~8ml/kg，肺顺应性较好的患者可以采用大于5~8ml/kg的潮气量，限定吸气平台压＜30cmH2O，并配合肺复张措施，呼吸机参数要随患者的病情改变及时的作调整，应注意避免呼吸机相关肺损伤的发生，通气的时间一般为7~14天，定期进行血气分析监测，了解患者血氧饱和度的情况，并注意采取镇静止痛的治疗。
　　 结果：本院近两年来的12例患者中，经治疗有9例治愈，死亡3例，且均死于多脏器功能衰竭。
　　 讨论：急性呼吸窘迫综合征是多发于原心肺功能正常的患者，该病是由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管通透性增加的炎性损伤，还会继发急性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。AEDS的发病机制十分复杂，其常见的病因有感染、外伤、误吸入胃内容物、肺挫伤、休克、中毒等，且其发病机制中有许多效应细胞和炎性介质（如巨噬细胞、花生四烯酸、白介素等）参与其中。这些效应细胞和炎性介质可不同程度的产生作用，从而导致肺泡毛细血管的损伤，或导致肺泡膜的破坏。肺泡腔内会渗出富含蛋白质的液体，肺间质肿胀导致肺泡腔的闭合，产生严重的血液分流，之后会形成肺泡透明膜，最后在腔内形成肉芽组织，致使肺泡腔闭合不全或永久闭合，长此以往会发展成肺间质性疾病。同时，肺血管内皮受到损伤，便会形成微血栓，肺血管阻力增加。那些残留通气功能的肺泡因血流灌注障碍而导致坏死，进一步加重通气/血流比例失调。并且，临床上出现的呼吸窘迫、进行性呼吸困难和顽固性低氧血症时，吸纯氧是不能纠正的。
　　二 结合临床表现，综合治疗：
　　 积极治疗原发病十分关键，及时的处理外伤，使用抗生素，纠正休克等都是治疗的首选手段。同时还应加强护理，定时翻身和叩背、吸痰以防肺内感染，保护其他重要脏器的功能。
　　 到目前为止，ARDS仍无有效的治疗方法，机械通气作为一项基本的治疗手段，其主要的目的在于改善通气与氧合、维持组织供氧，从而为机体的生理功能提供能量。
　　 由此可见，结合临床表现来进行综合治疗显得非常的重要，例如严格控制液体量，适量的运用白蛋白和利尿剂，同时还应用患者敏感的抗生素来控制和预防感染。
　　 但是，在现在的临床工作中，激素的应用仍存在很大的意见分歧，在有些资料中表明激素的应用不能改善预后，并且还会增加感染和应激性溃疡等合并症的发病率。
　　 就目前的研究来看，急性肺损伤发病机制的探讨焦点在于全身炎症反应失控的机制，只有重度急性肺损伤者才能被定义为AEDS。因此，从发病机制上看，治疗ARDS时应用激素来减轻炎症较有效果，但还需进一步的证明。
　　 营养支持：由于ARDS的患者都处于高代谢的状态，及时地补充热量和高蛋白、高脂肪等营养物质十分重要。且医生应尽早的给予患者营养支持，可采用鼻饲或静脉补给的方式，且要保持病人总热量的摄入在（20~40kCal/kg）。但由于静脉营养引起和血栓形成系并发症，而且目前提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，防止肠道菌群异位［4］。
　　 维持适宜的血容量：医生在整个治疗过程中应注意患者液体的出入量，只有这样才能对症的采用治疗手段来减轻肺水肿的程度。在ARDS的急性期时要少用白蛋白，如创伤出血过多时就必须输血，输血时要切忌过量，且滴速不宜过快，最好输入新鲜血，若用库存1周以上的血时，要加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS。
　　总结：通过临床观察可以发现，ARDS的起病急骤，且病情凶险，死亡率也很高。因此医生在临床的工作中应加强对该病的认识，早期诊断、早期治疗和及时地给予相应的呼吸机通气方式和采取其他的对症治疗措施，都能有效的保护其他脏器的功能，减少并发症的发生，从而提高治愈率，降低死亡率。
　　参考文献
　　［1］ 中华医学会呼吸病分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症的诊断标准(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203-204.
　　［2］ 刘大为.危重病医学［M］.2版.北京:中国协和医科大学出版社,2003:143-151.
　　［3］ 王今达,王宝思.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准.中国急重病急救医学,1995,7(6):348
　　［4］ 陆再英,钟南山.《内科学》第7版.北京：人民卫生出版社，2009：154－155
　　
　　作者单位：225500 姜堰市第三人民医院
　　

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