腹股沟疝前入路与后入路无张力疝修补术的疗效比较
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【中图分类号】R656.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0067－01
【摘要】目的 比较腹股沟疝前入路与后入路无张力疝修补术修补的效果及并发症。方法选取我院2004-年1 月至20011年7月腹股沟疝病例400 例，年龄介于23~89 岁，全部为男性，分为两组，其中经前入路进行平片无张力修补术220 例，为A组；经后入路进行巨大补片加强腹膜囊手术180 例，为B组。随访时间为（2±0.3）年。结果 在Nyhus Ⅰ、Nyhus Ⅱ、Nyhus ⅢA型腹股沟疝无张力修补术中后入路与前入路在手术并发症即修补效果上没有差别；在Nyhus ⅢB、Nyhus ⅣA、Nyhus ⅣB型腹股沟疝无张力修补术中，前入路腹股沟疼痛及神经痛发生率高，与后入路比较有统计学意义，后入路手术血清肿发生率高，有统计学意义，两组修补效果没有统计学上的差别。结论 后入路与前入路腹股沟疝无张力修补术修补效果无差别，术后并发症各有特点，但后入路组术后患者更舒适。
【关键词】腹股沟疝；无张力疝修补术；前入路；后入路
从Lichtenstein 提出无张力疝修补术以来,无张力疝修补术已成为当今临床疝修补的主流。其术式丰富多样,但不外乎前、后入路手术。作为前入路的代表术式,Lichtenstein 法在临床中应用最为广泛［1］,而后入路由于更符合解剖学原理日益得到重视。关于后入路与前入路手术的优劣，一直有不同的争论，作者对所在医院的后入路与前入路手术的手术并发症进行统计，并进行比较，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2004年1 月至2011年7月腹股沟疝开发性手术400 例，年龄介于23-89 岁，全部为男性，分为两组，其中经前入路进行平片无张力修补术220 例，为A组；经后入路进行巨大补片加强腹膜囊手术180 例，为B组。以上病例随访时间为（2±0.3）年，统计其疗效及并发症并进行比较。根据腹股沟疝的Nyhus分型对A、B组中的病例进行分类，各类型的腹股沟疝详细资料见表1。
表1 腹股沟疝病例分型
1.2 纳入标准 以上所有病例均无影响疝复发的基础疾病，如便秘、前列腺增生症、肝硬化腹水等，所有病例均为男性，全部使用聚丙烯补片进行手术。
1.3 手术方法:两组均采用连续硬膜外麻醉。前入路Lichtenstein法于耻骨结节与髂前上棘连线中点上2cm 作一斜切口,长约5cm ,分层切开,先解剖腹股沟管,游离精索后,于精索前内侧找出疝囊并作高位结扎,有腹横筋膜缺损者先作腹横筋膜的加强缝合并缩小内环,然后在腹横筋膜的前方精索的后方放置修整后的网片并妥善固定,注意精索上方及耻骨结节下方网片分别超出4cm 和1cm。术后500g沙袋压迫切口24h。后入路Kugel 法采用内环上方一横指皮纹横切口,长约4cm ,依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘,向内侧推离腹直肌,垂直切开腹横筋膜,提起腹横筋膜切缘,向深部推开腹膜,显露腹膜前间隙(Bogros间隙) ,用手指插入外上方,向下向上分离直至Cooper韧带下方及耻骨联合后方,并清楚显露股环。分离平面始终保持在腹壁下血管和精索的深面,最后沿腹膜将疝囊拖出、游离,使其与精索完全分开后行高位结扎(较大的疝囊可自中间横断,不必完全剥离以免术后发生血肿)。清楚显露股环,将补片适当裁剪成约8×12cm大小,沿长轴卷曲后放入Bogros间隙,网片展开正对Cooper韧带,向上包绕疝囊前侧底部,内缘位于耻骨后,后缘位于髂血管表面,用可吸收缝线缝合腹横筋膜2～4针, 固定补片即可。术后砂袋压迫切口24h 。
1.4 观察指标 主要观察两组的修补效果及并发症情况，如复发、腹股沟疼痛、腹股沟神经痛、血肿、感染，以比较两组治疗效果。
1.5 统计学处理 采用SPSS15.0 软件进行X2检验进行统计处理，比较两组间相应指标有无统计学差异，以P<0.05为差异为有统计学意义。
2 结果
前入路手术腹股沟疼痛及腹股沟神经痛发生率较后入路高，P<0.05，有统计学意义，可见后入路手术较前入路手术患者舒适感明显；对于Nyhus ⅢB的斜疝，后入路手术血清肿比前入路多，P<0.05，有统计学意义；后入路手术及前入路手术修补效果无差别，两组均没有发生补片感染现象。在并发症处理上，腹股沟神经痛前入路组进行神经松解术，仍有1 例发生持续性疼痛，经神经阻滞、理疗等治疗一直无明显效果。所有病例腹股沟疼痛经保守治疗后消失，时间在3 周至2个月之间，血肿、血清肿经保守治疗后在3周至6 个月内吸收。两组手术效果及并发症比较见表2。
表
3 讨论
腹股沟疝传统修补术复发率为10%～15% ,Lichtenstein提出的无张力疝修补术使复发率降至1%～2% ,并成为腹股沟疝修补术的主流［2］。Cerianir［3］等认为后入路修补即腹膜前、腹横筋膜后区域的修补更为合理,前路修补术的缺点是必须解剖腹股沟管,切口位于髂腹股沟神经分布区,受力作用点分布在疝囊结扎处及补片固定处,但并非真正意义的无张力,术后难免出血、神经痛等创伤并发症的发生。在本文的统计数据中，前入路手术的主要问题是腹股沟神经痛及腹股沟疼痛发生率较后入路高，而血肿（血清肿）发生率较低，并且以上并发症主要发生在ⅢB、ⅣA、ⅣB型腹股沟疝。主要原因是前入路手术涉及腹股沟区神经，即髂腹下神经、髂腹股沟神经与生殖股神经，由于它们的变异或手术因素引起术后神经痛，严重者甚至疼痛非常激烈，需要再次手术［4］。前入路修补作为主流术式影响深远，但近年来随着对疝发生和腹壁解剖认识的不断进步，腹膜前修补理念得到越来越多医师的重视。
作为后入路经典代表的腹腔镜修补术包括腹腔内补片植入术(intraperitioneal onlay mesh , IPOM) ,经腹膜前网片修补术(transabdominal preperitioneal , TAPP) ,完全前腹膜间隙补片修补术(totally extraperitoneal , TEP) ,但均因费用、器械、培训等因素的限制而难以被推广接受,而Kugel 法疝修补术吸收了TEP 的完全前腹膜间隙修补的概念,采用经内环口上方小切口切开进入腹膜前间隙的入路,避开了前入路无张力疝环填充式修补术及后入路腹腔镜修补术的缺点和限制,引入了一个全新的全腹股沟修补的新技术［5］。
后入路腹股沟疝修补术具有以下优点: ①实现了“全腹股沟区”的增强修复，复发率低，并发症少，恢复更快，疼痛轻，术后异物感小，术后慢性疼痛发生机会少; ②补片的位置实际上相似于腹腔镜全腹膜外疝修补手术中补片放置的位置，与腹腔镜下手术具有相似的效果，只是通过不同的途径进入腹膜外间隙，避免腹腔镜手术的缺点，减少腹腔内脏的损伤机会; ③腹压高非手术禁忌证，适应证宽; ④此手术不需要特殊的医疗设备，方法较简单易学，基层医院易推广; ⑤补片较便宜、花钱较少、患者满意度高，是理想的疝修补方式［6］。
目前后入路与前入路手术哪种方法更优尚无定论，其手术后复发情况也无统计学上的差异，手术并发症有其各自特点，但前入路手术并发症明显比后入路处理起来更加棘手，如腹股沟神经痛。后入路腹股沟疝无张力修补术更符合当今疝外科修补理念，修补效果虽与前入路手术无差别，但术后患者更舒适，顽固性的并发症发生机率更少。
参考文献
［1］ 校宏兵,赵 鹏. 老年腹股沟疝Kugel 修补术的临床分析［J］. 同济大学学报,2008,29(2) :43245.
［2］ 徐慧民, 马颂章. 腹股沟疝修补术后复杂性区域疼痛综合征［J］. 临床外科杂志,2009,17(3）: 160-162.
［3］ Ceriani V, Faleschini E,Bignami P,et a1.Kugel hernia repair: open“mini-invasive”technique. Personal experience on 620 patients［J］.Hernia, 2005, 9(4): 344-347.
［4］ 陈若飞. 后入路腹股沟疝无张力修补术临床分析［J］.实用医学临床杂志,20074(4): 77-78.
［5］ Novitsky YW,Czerniach DR , Kercher KW,et al. Advantages of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in the evaluation and management of inguinal hernias［J］. Am J Surg,2007,193(4):466-470.
［6］ 魏建彬.后入路无张力疝修补手术的应用体会［J］.中国实用医药.2010,17(5):85-86.
作者单位：202150 上海交通大学附属新华医院崇明分院 普外科
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