重型颅脑损伤气管切开术后护理体会

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　　【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)12－0181－01
　　【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤患者气管切开术后护理。方法：回顾性地总结了近6年来38例重型颅脑损伤气管切开术后患者的临床资料，气管切开术后护理措施：保持气管套管的正常位置；早期预防大出血及皮下积气；预防切口感染；保持呼吸道通畅，掌握正确有效的吸痰方法；加强气道的湿化以及周围环境与接触气道装置的严格清洁与消毒;掌握拔管的时机和方法。结果：本组38例患者大多痊愈出院，其中气管食管瘘1例，死亡4例，3例虽然发生了呼吸道感染,但经积极有效控制后痊愈出院。结论：重型颅脑损伤患者合并呼吸功能障碍早期进行气管切开,并施以科学有效的护理是预防和减少并发症，有效控制肺部感染，提前拨管时间，促进原发病的治疗，提高救治率的关键。
　　【关键词】重型 颅脑损伤 气管切开 护理
　　 目的：探讨重型颅脑损伤患者气管切开术后护理，提高颅脑损伤的救治率。
　　方法：本组38例， 男性29例，女性9例，年龄为22～68岁，平均31.5岁,青壮年居多。其中原发性脑干伤8例，重度脑挫裂伤12例，急性硬膜下血肿10例，急性硬膜外血肿4例，脑内血肿2例。结果： 术后并发肺部感染4例，气管食管瘘1例，死亡4例。拨管最短12天，最长72天。
　　护理体会：重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射消失，呼吸道分泌物不能自行排出，呼吸道不畅，容易并发肺部感染加重脑及重要组织器官缺氧。气管切开对及时解除呼吸道梗阻、清除下呼吸道分泌物阻塞、减少气道死腔、改善肺部通气功能、保证脑组织供氧、减轻肺水肿，防治呼吸道感染具有积极作用［1］,有助于颅脑损伤疾病的治疗。但是术后由于感染、窒息、大出血及气管食管瘘等并发症的发生加重病情，甚至危及患者生命。因此积极有效的护理至关重要。我们就6年来我科38例重型颅脑损伤患者行气管切开术后护理谈一些体会。
　　1 保持气管套管的正常位置
　　 保持气管套管在气管内居中位置至关重要，可以保证我们吸痰时吸痰管顺利插入。临床工作中，我们经常遇到吸痰管不能顺利插入，其中最常见的原因就是气管套管下端偏于一侧，甚至端口朝下，与气管壁紧密或半紧密接触，需调整气管套管位置才能插入吸痰管，因此我们认为气管切开后，应使患者头颈部保持自然伸展位，避免头颈部过度伸屈；气管套管固定带要松紧适度，以颈部皮肤与固定带之间伸进一手指为宜，固定带要打死结固定于颈部一侧。患者每次翻身后要调整气管套管位置，确保气管套管位置居中。
　　2 早期预防大出血及皮下积气
　　 气管切开早期，要严密观察气管切开处有无渗血，气管套管内有无新鲜出血，少量出血要及时吸出，出血较多时要及时报告医师妥善处理。皮下积气也是气管切开早期并发症之一，也需严密观察，少量积气可自行吸收，大量积气时应及时报告医师做妥善处理。
　　3 预防切口感染
　　 切口处保持清洁，每日更换气管套垫，切口处用2％碘酊、75％ 酒精消毒切口，将长10cm、宽8cm 的 8层纱布套垫垫于切口处，有脓性分泌物时要做细菌培养，加用敏感抗生素，预防感染［2］。
　　4 保持呼吸道通畅,正确有效的吸痰
　　 保持呼吸道通畅是护理气管切开成功的关键，而正确有效的吸痰是保持呼吸道通畅必要操作手段。操作不当可致缺氧和低氧血症，吸引时间过长，压力过高，管太粗等都可能导致气管痉挛、心律失常、颅内压增高或气道损伤等。
　　4.1 选择适当的吸引管,控制吸引器负压:吸引管外径与气管套管内径比例以0.62～0.67为宜,大则可引起肺不张，小则吸引不畅［3］。尽量选择有侧孔的一次性吸痰管，吸引负压一般以6.7kpa(50mmHg)为宜避免深部大负压吸引。
　　4.2 选择适当时机吸痰,掌握正确的吸痰方法:本组患者在气管切开早期，患者自主咳嗽能力差，若不及时将痰液吸出则有窒息和感染的危险，若频繁吸痰则会产生不良的刺激反应，损伤气道或使分泌物增多。因此我们采取间断性必要时吸痰的方法，即患者咳嗽或呼吸抑制、气道不畅、血氧饱和度突然下降时进行吸痰。尽量在雾化或湿化后15min吸痰，如果过早药液不能充分吸收，痰液没有溶解稀释。对于鼻饲患者应尽量在鼻饲前或后30min进行，以防刺激引起鼻饲液倒流。吸痰时，要充分翻身拍背，刺激咳嗽然后吸痰 ，每次吸痰不宜超过15s，每轮吸痰不超过2次，以免由于长时间吸痰影响通气功能或造成缺氧或窒息，同时要求护理人员在操作中轻柔、细心，一般插管深度以10～20cm为宜，这有利于深部痰液的吸出。吸痰时要边吸边退边旋转，避免在同一部位长时间吸引。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。为防止缺氧，每次吸痰前后分别给予高浓度氧（一般为100％）2min。吸痰后持续低流量吸氧，流量1～2L/min，浓度26％～28％。吸痰时要严密观察生命体征，如出现心率明显加快，心律不齐时立即停止吸痰。待生命体征平稳后方可再进行吸痰。
　　5 加强气道的湿化
　　 气管切开后上呼吸道加温加湿功能丧失，病人吸入干燥空气后，呼吸道分泌物因水分丧失而变的粘稠，还会损伤黏膜的柱状上皮细胞，使纤毛运动受阻。同时分泌物滞留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质下降，肺泡顺应性降低，易诱发肺部感染。因此，湿化呼吸道对气管切开病人十分重要，湿化的目的在于使分泌物稀释，防止结痂，利于咯出或吸出。湿化方法：①口鼻及内套管用双层无菌盐水纱布覆盖并随时更换。②通过输液管将湿化液持续滴入内套管，若痰液粘稠时滴注速度8～10ml/h,痰液白色稀薄时可调至3～5ml/h。湿化液配制以生理盐水200ml中加庆大霉素16万U加α～糜蛋白酶4000U加地塞米松5mg.抗菌素可根据痰液的细菌培养和药敏试验结果选用。滴注时要防止速度突然加快，大量液体进入肺部造成淹溺危及生命。③超声雾化吸入：常规以生理盐水20ml加庆大霉素8万U加α～糜蛋白酶4000U加地塞米松5mg，每8h雾化1次，时间20min.雾化时注意同时给予氧气吸入，雾化器喷嘴距套管口6～10cm,避免过度接近影响氧气吸入造成缺氧。④病室空气湿化：空气湿化是一种间接的湿化方法，病室每天用500mg/L的84消毒液擦拭地面，每天4次，并不定期向地面洒水，保持相对湿度60％，提高空气湿化的效果［4］。
　　6 周围环境与接触气道装置的严格清洁与消毒
　　 气管切开后机体失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，加之吸痰、雾化、吸氧等操作污染，发生感染和医源性感染的机会大为增加。因此在护理工作中要严格无菌技术操作规程，降低医源性感染的机会。①定时通风换气，保持室内空气新鲜，温度约22℃，湿度约60％［5］，空气用紫外线消毒，每日2次。严格控制探视人员。②床边放置无菌护理盘，内置消毒液瓶2个，无菌水瓶1个，消毒液瓶分别浸泡镊子和吸痰管，消毒液每8h更换1次，吸痰管做到1人1次1管抽吸，用完清洗消毒后浸泡待用；③气管内套管煮沸消毒，每6h1次。④雾化器主机擦拭消毒，每日1次，雾化器导管在雾化后给予清洁、5％84消毒液浸泡30min，生理盐水冲净晾干后备用。储水罐使用完毕后倒空水擦拭消毒后备用。⑤吸氧用的湿化水每日更换，长期吸氧者每周进行湿化瓶及管道的消毒处理。吸引器导管与连接管、储液瓶每日清洗消毒，及时倒空引流瓶。⑥加强口腔护理，保持口腔清洁，每日口腔护理2次。
　　7 掌握拔管的时机和方法
　　 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
　　结论：通过上述各个环节的严格管理,收治的36例患者大多痊愈出院。其中有2例由于原发伤过重而死亡,1例肺部感染严重致呼吸衰竭而死亡。1例并发气管食管瘘未能早期发现以致鼻饲时奶液漏出气管而窒息死亡,教训深刻。3例虽然发生了呼吸道感染,但经积极有效控制后痊愈出院。由此可见,重型颅脑损伤患者合并呼吸功能障碍早期进行气管切开,并施以科学有效的护理是预防和减少并发症，有效控制肺部感染，提前拨管时间，提高救治率的关键。
　　参考文献
　　［1］ 颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组.2003.颅内血肿微创清除技术规范化治疗方案.颅内血肿微创清除技术临床应用培训教材,99～99.
　　［2］ 邵庆花.2003.森林脑炎患者气管切开后的护理60例. 实用护理杂志，19:53-54.
　　［3］ 卫蕊.2003.神经外科气管切开患者的护理体会.山西医药杂志，32:106-107.
　　［4］ 郭淑敏.2005.气管切开上颈椎手术的呼吸道管理.中国药物与临床，5:130～130.
　　［5］ 涂通金.1995.急症神经外科学.北京:人民军医出版社.181～181.
　　
　　作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院

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