骨化三醇治疗继发性甲旁亢的疗效观察

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　　【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0388－01
　　【摘要】目的 采用骨化三醇口服冲击治疗继发性甲旁亢（SHPT）患者，观察其疗效。方法 22例终末期肾病行维持性血液透析患者，随机分为治疗组（骨化三醇 2.0ug biw）及对照组（骨化三醇 0.25ug qd），总疗程为三个月，观察治疗前后查血iPTH，血钙，血磷。结果 治疗组甲状旁腺素（iPTH）及血磷降低，血钙明显升高(P<0.05)．对照组无显著差异。结论 骨化三醇口服冲击治疗能有效控制继发性甲旁亢、降低iPTH及血磷。
　　【关键词】骨化三醇；继发性甲旁亢；甲状旁腺素
　　 终末期肾病患者大多数存在着矿物质代谢紊乱，尤其在血液透析患者当中，矿物质代谢紊乱的现象更为严重。继发性甲旁亢（SHPT）是矿物质代谢紊乱的主要表现之一，继发性甲旁亢患者血中甲状旁腺素（iPTH）的浓度显著升高，临床上可表现为皮肤瘙痒、异位钙化、代谢性骨病等。血中过高浓度的甲状旁腺素用常规透析方法不易清除。长期高甲状旁腺素血症可导致患者肾性骨营养不良。研究表明，l、25二羟基维生素D3能直接作用于甲状旁腺，不仅能抑制甲状旁腺素(iPTH) mRNA的表达，使iPTH分泌降低，且能抑制甲状旁腺细胞增生。大量临床实践发现，常规剂量的骨化三醇（1、25二羟基维生素D3）治疗SHPT疗效并不令人满意。我科自2008年5月至2010年5月采用骨化三醇冲击治疗11例终末期肾病血液透析伴继发性甲旁亢患者，取得了满意的疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 -般资料 22例终末期肾病患者均为我院门诊长期行维持性血液透析患者，其中男13例，女11例。22例患者的原发病各异，其中，慢性肾小球肾炎11例，高血压肾损害4例，糖尿病肾病4例，多囊肾3例。透析频率为一周三次，每次透析四小时，患者的血iPTH浓度均大于500pg/ml。将患者按照随机双盲的原则分成治疗组（骨化三醇 2.0ug biw）及对照组（骨化三醇 0.25ug qd），各11例。所有患者在入选后的前两周内未服用任何含维生素D的制剂。
　　1.2 研究方法 冲击治疗组予以骨化三醇（罗氏公司 商品名 罗钙全）2.0 u g口服，2次/周。对照组则予骨化三醇0. 25ug每日一次口服，二组患者服药时间均为睡前，疗程为3个月。服药监测期间监测血iPTH，血钙，血磷的浓度，如血钙浓度>2. 88 mmol/L，或钙磷乘积>55mmo l/L，则暂停用骨化三醇，待血钙浓度，血磷浓度恢复正常后再予以治疗。
　　1.3 观察指标 每半月测一次血iPTH，血钙，血磷及ALP浓度，如iPTH降到300 pg/ml以下则停止冲击治疗。
　　1.4 统计学方法 以SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用X±S表示，组间比较采用两标本均数比较的t检验，P<0. 05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 冲击治疗组患者两周后皮肤瘙痒等症状显著改善，血iIPTH及ALP值明显降低，血钙浓度明显升高(P<0.05)．常规治疗组治疗后皮肤瘙痒等改善不明显，血iIIPTH，血钙，血磷及ALP浓度与治疗前无统计学差异(P>0.05)，见表1和表2。
　　表1 两组实验前的各指标
　　表2 两组实验后的各指标变化
　　2.2 冲击治疗组未发现严重的高钙血症。
　　3 讨论
　　 随着血液透析、腹膜透析及肾脏移植等治疗方法的普及，终末期肾病患者的寿命较前大大延长，与此同时，继发性甲旁亢（SHPT）的发生率亦随之增加。继发性甲旁亢是终末期肾病血液透析患者常见的一种慢性并发症，主要表现为皮肤瘙痒、疲乏无力，代谢性骨病，骨囊肿，骨折等，已成为影响维持性血液透析患者生活质量的重要因素之一［1］。
　　 由于iPTH不易被常规透析方法清除，约半数血液透析患者在开始透析后的最初1年中就出现症状。大量研究表明，肾性骨病的发生，与长期高iPTH血症密切相关。过高的iPTH在体内蓄积对机体形成毒性作用，由于iPTH及其相关蛋白受体存在于多个组织中，人体几乎所有器官均为iPTH的靶器官，所以终末期肾病患者iPTH的增高可产生多系统的临床表现［2,3］。同时iPTH损伤中性粒细胞和淋巴细胞，引起细胞免疫功能下降，还可抑制红细胞生成，加重终末期肾病患者的贫血［4］。
　　 1、25二羟基维生素D3可直接作用于甲状旁腺，降低iPTH基因转录，减少甲状旁腺细胞增殖，抑制iPTH的合成与分泌。同时，它还能促进肠道对钙的吸收，提高血钙水平，从而反馈性抑制iPTH分泌。
　　 常规剂量骨化三醇治疗继发性甲旁亢已被证明效果不佳，其可能的原因在于患者存在对生理剂量的1、25二羟基维生素D3的抵抗［5］。而间断大剂量使用1、25二羟基维生素D3，则可以此获得较高的血浓度，从而反馈抑制iPTH的分泌［6］。
　　本研究中，治疗组通过大剂量的骨化三醇冲击治疗后，血iPTH显著下降，与继发性甲旁亢相关的症状亦显著得到了改善，而对照组则效果不佳，表明冲击治疗能有效肿瘤继发性甲旁亢。但在冲击治疗过程中，应注意避免发生高钙血症和高磷血症。治疗过程中，治疗组11例患者的均未出项高钙及高磷血症，治疗后患者的血磷水平较治疗前降低，钙磷乘积水平明显下降，减少了异位钙化的发生率。
　　参考文献
　　［1］ 玉琼，王美云．血液灌流联合血液透析治疗终末期肾病顽固性皮肤瘙痒．江苏大学学报（医学版），2007，17 (4)：338-339.
　　［2］ 王恒进．终末期肾病毒素的最新认识国外医学泌尿系统分册．2002. 22 (3)：136-137
　　［3］ 李芸．维持性血液透析患者钙磷代谢的变化．上海医学，2004，27 (8)：552-555
　　［4］ Brancacejo D,Cozzolino M,Gallieni M HyperparathyIroidian and anemlaln unanic subjects: a combined therapeutic approach. J Am soc Nephrol, 2004, 15( suppl l):21~44.
　　［5］ Sawaya BP , Koszewski NJ. Qi Q, et al . Secondary hyper-parathyloidisn and vitam inD receptor bingding to vitamin D re-sponse elements in ratswith incpient renal failure. J Am SocNephlol,1997,9:1324~1330
　　［6］ Llach F, Yudd M . Pathogenic clinical and therapeutic aspects of seconary hypelparathymidian in chronic renal failure . Am J Kidnev Dis, 1998. 32( Suppl 2):3-9.
　　
　　作者单位：214001 江苏无锡市第二人民医院肾内科
　　

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