PBL教学模式在临床医学不同年级中的应用

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　　摘要：PBL教学已经在国内一些医学院校广泛开展，但仍处于探索性阶段。对临床专业PBL初级、中级、高级教育模式单一。目的：旨在改变PBL教学一刀切的教育模式，提高教学质量，推进临床医学模式改革。方法：观察分析蚌埠医学院临床专业PBL初级、中级和高级实施过程，总结实施PBL教学法的方法和意义。结果：对不同级别PBL教学模式制定针对性改革，因时施教。结论：提高了医学生的学习积极性、自主性、临床思维能力、临床技能和沟通技巧，提高学习者的医学综合素质，值得在临床医学教学中推广和应用。
　　关键词：PBL教学模式;不同年级;应用
　　中图分类号：G642      文献标识码：A
　　文章编号：1009-3044（2019）18-0136-03
　　Abstract： PBL teaching has been widely carried out in some medical schools in China， but it is still in the exploratory stage. For different grades such as primary， intermediate， advanced grades of clinical specialty，the PBL education pattern is single. Objective： to change the Single teaching mode of PBL ， improving the teaching quality and promote the reform of clinical medicine model. Methods： Observing and analyzing the primary， intermediate and advanced PBL of Bengbu Medical College， and summarizing the methods and significance of implementing PBL teaching method. Results： targeted reform of PBL teaching in different grades was made. Conclusion： Improving the  students' learning motivation， autonomy， clinical thinking ability， clinical skills and communication skills， and improving learners' comprehensive medical quality， is worth popularizing in clinical medicine teaching and application.
　　Key words： PBL teaching mode; different grades; application
　　1 PBL教学法
　　基础医学专业课程，科目较多，专业名词复杂，需要掌握的知识点纷杂，学生经常会觉得枯燥难学，用不上力气。这就需要教师从教学形式、教学方法、教学思维等方面进行课堂变革，根据讲课内容不同采用多种教学方法，增加生趣。 PBL教学模式就是改革重大突破，PBL以问题为导向，基于客观世界的以学生为中心，教师作为指导者，培养医学生临床思维及学生处理临床问题能力的一种重要的教学方式。问题导向式教学法（PBL）为一种以问题导向为主路，通过发现问题和解决问题来进行学习的教学方法。20世纪60年代由美国的神经病学专家发明的一种崭新的教学模式[1]。至21世纪初，西方发达国家有80% 以上的医学院都不同程度地应用该教学模式进行教学[2]。我国最早接触PBL教学方法的是1986上海第二医科大学和原西安医科大学将PBL引入我国。20世纪90年代以来引进PBL的高校越来越多，大部分高校在原有医学课程基础之上试行了PBL教学模式，取得良好的效果。近年来随着教育模式改革的发展，全国医学院校基本都对PBL教学模式进行时间改革。[3] 目前，国内仍处于起步和探索阶段，以课堂为主的基础教学方法法（LBL）仍在医学教学中起主导作用。但是，据WHO报告：全世界大约有两千所医学院采用了PBL教学模式，而且越来越多的医学院校加入进来[4]。
　　PBL 教学法与传统的课堂讲授、学生被动接收的LBL 教学模式截然不同，它打破了传统的以老师讲解为主的教学禁锢。PBL不是简单的教学方法的改进，而是教育理念的革命，它以建立终身学习能力为目标、学生主动学习为核心、以探索研究問题为向导、用小组讨论学习为平台，学员能在教学中自发地、有针对性地分析问题和解决问题。有效的PBL是一种模范课程，有着自己独特的教学组织形式、教学特定过程和特殊教学方法，是一种综合的课程形式。对教师和学生提出了新要求。
　　PBL强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中去。但PBL不同于一般的教学方法，与课程设计有着密切的关系。只有遵照其本身独特的课程设计策略，PBL在其他课程模式中的使用才会体现其积极的意义和价值[5]。也有相关研究表明这种班容量小的PBL教学优于传统的讲授教学法[6]。但是目前国内对PBL课程实施一刀切，应用于不同年级的教学方式方法没有明显区别，忽略了不同年级医学生的知识掌握程度和心理成熟度，一味强加效果事倍功半。从PBL教育理念到具体教育方法再到最后评估考核等方面探索不同年级医学生的PBL实践。
　　2 对象与方法
　　2.1 教学对象
　　蚌埠医学院对临床PBL教学分三个等级：初级、中级、高级。初级PBL班级学生均为普通高考正式录取学生，高考英语123分以上（考虑后面英文文献查找）。选择2015级本科临床专业一系、二系为研究对象，每班10人，共计10班100人。每班级学生为入学时学校随机分班组成，其年龄、性别和入学成绩均无显著性差异。学生从大二上半学期开始接触PBL教学实验班。中级PBL从大三开始，高级PBL为大四进入临床实习以后开始。 　　2.2 教学方法
　　一次完整的PBL实施过程分三次，教师和学生分别拥有不同版本“问题导向学习指导”，学生版本一个案例仅三幕，第一幕（2学时，小组学习）：下发案例第一部分（患者主诉和入院简介），第二幕（3学时，小组学习）：讨论学习（急诊检查），第三幕（1学时，小组学习）：小结（治疗），共6个学时。初级、中级和高级PBL分别由不同教研室承担，各十次完整案例探讨，总共180个学时。教师版本除了具有学生版完整案例还包括前言：1.进行本案例教学，学生应具备的基本医学知识。2.学习目标。3.教案缩写。4.提示词。5.课堂进展。6.注意事项。提示：7.学习重点。8.提示问题。教师手册请勿与学生分享。
　　2.2.1 初级PBL
　　对于初级PBL（大二学生）学习是初次接触，对此他们还很陌生，还没有从传统课堂教学模式（LBL）转变过来，一方面是刚接触新鲜事物兴奋感，另一方面是基础理论知识不足急于求成的力不从心。早期开展PBL教学，更新在校生学习理念和改变传统教学思维模式十分重要。对于很多习惯于传统教学的教师来说，教师的理解程度及PBL的多变性，使一些教师难以适应。结合大一大二医学理论相关课程（系统解剖学、医学伦理学、组织胚胎学等），学生目前阶段尚不具备深入探讨相关的临床知识和基础知识（比如细胞内机制和途径等）的能力，只要了解和掌握相关的概念即可，当过于深入时，请教师注意及时纠正因此初级PBL的学习重点内容是让学生更好地理解PBL精神，掌握PBL的学习方法，以便为今后开展PBL学习奠定基础。PBL要求学生自己去摸索，这样在一个问题上学生要花费更多的时间，在本就繁重的课业压力下，可能会加重学生的负担。陌生的学习方法可能会增加学生心理负担，因此对于初级PBL的第一次课程尤为重要，可适当延长暖场时间，使同学之间互相熟悉，放松心理。适当引导学生讨论与案例相关的伦理学问题（知情同意书）。对于初级PBL十个案例学习结束，学生需具备医学理论与临床实践联系的意识，可以准确地表达自己的医嘱和分析问题的能力。
　　2.2.2 中级PBL
　　对于中级PBL（大三学生）学习心理适应能力和理论知识融合上有一定的基础，结合大三学生课程（病理学、免疫学、诊断学等），注意引导学生对案例涉及疾病发生机制和临床检查方法和治疗手段充分讨论。注意控制讨论的深度及其涉及的内容，如果过深（例如：涉及荷包缝合的具体手术方法和要点等问题），应注意及时纠正。对于中级PBL十个案例学习结束，学生需具备准确接收病人主诉和临床诊疗的基本手段、方式方法。
　　2.2.3 高级PBL
　　对于高级PBL学生学习已进入临床实习阶段，实习医师拥有了一定的临床实践经验。学习小组能发挥集体智力，通过课本、查阅文献、网络等多种渠道获取解决问题的信息，较好地运用信息理解、分析和解决问题，得出正确诊断结论，制定较为合理的治疗方案。所以尽量鼓励实习学生主动思考，自己提出对疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方案，老师的作用弱化，在偏离主体的情况下引导、完善临床诊治所必须做的辅助检查项目，解决他们在学习过程中遇到的难题。高级PBL更侧重真实性，可以实际模拟看病过程，学生充当医生角色与患者沟通，通过患者主诉判断疾病，通过判断筛选相应体格检查以及预防手段。在一些手术方法和检查手段上可以具体深入一点。但是对于高级PBL学生而言系统学习生理学、病理生理学、药理学、诊断学、内科学等相关学科理论水平注意引导。高级PBL十个案例结束，学生需具备成为医者的自主意识，可以独立行驶医生的整个医疗活动，并在此基础之上完成对疾病预防健康教育。
　　3 结果
　　3.1 初级PBL
　　初级PBL侧重于学习态度，主动解决问题和主动思考、主动交流的意向。发现问题和信息交流的态度。量化如下：
　　1）积极参与（50%）包括准时出席（25%），积极发言（25%）
　　2）分项数据内容（25%）包括言之有物（15%）、数据有据（10%）
　　3）互动与反馈（25%）包括人际互动（10%）和所交书面数据（15%）
　　3.2 中级PBL
　　中级PBL侧重于理论联系临床，发现问题、提出问题和解决问题的能力。这个阶段的学生需要达到一定的临床高度，有批判性的思维。量化如下：
　　3.3 高级PBL
　　高级PBL更关注实习医生信息筛选和临床思维能力。这个时期的医学生已经要进入医生的角色，能够独当一面，具备临床人员应当的软能力（PBL组员互动能力）量化如下：
　　4 讨论
　　传统教育理念建筑在“求知”与“力行”的两个层面上，所以要“敏而求知”经过“穷其理而致其知”达到学以致用。蚌埠医学院结合学校机构设置、学生知识掌握程度、教師配置等多方面因素，将PBL定位于“学习方法和实践能力训练”，重在解决问题的过程，而不着重于病例涉及的“专业知识和内容”本身。PBL是培训基本素养及个人核心能力的教育。因为PBL医学教育的学习可以分为三个主要领域“认知”“力行”和“素养”，而每个领域又可达到六个层次目标：
　　根据PBL的培养目标考查学生获得认知、力行和素养三个方面的能力，因此考察方法和方式注定要多样性，评价内容也要更加广泛包括学习态度、自主学习能力、交流技巧、团队精神、信息素养、是否达到目标及每个成员的贡献等等。考评的性质可以牵动的决定学生学习的心态。对于PBL的评价也不是一蹴而就，需要发展的眼光，初级、中级和高级评价延续性但又具有每个阶段不同的侧重点。
　　PBL 教学改革在我国医学教育中飞速发展，但是从发展广度和深度方面还没有达到PBL 教学所要求的教育效果[7，8]。部分教师和学生未能走出传统教育思维模式。培训一支PBL临床实践教学师资队伍，适应和运用新的教学模式;引导和培养学生开放式临床思维能力、解决问题能力、学习兴趣，以及自主学习、主动学习和终生学习习惯显得十分重要。
　　参考文献：
　　[1]  Marshall TA，Finkelstein Mw，Qian F.Improved student performance following instructional changes in a problem-based learning curriculum[J].J Dent Educ，2011，75（4）：466-471.
　　[2]  刘忠秀.医学教育中PBL 教学模式应用的探讨[J].中国高等医学教育，2008，1（1）：16.
　　[3]  崔晓阳，李益，廖虎，等.PBL教学法在我国医学教育中的应用及存在的问题[J].医学教育探索，2010，9（4）：439-442.
　　[4]  李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.
　　[5]  乔敏.“以问题为基础学习”的医学教育[J].医学教育探索，2005，4（2）：67-68.
　　[6]  McParland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared tO traditional teaching in under—graduate psychiatry[J].Med Edu，2004，38（8）：859-867.
　　[7] 慕景强.PBL 在医学教育中的应用现状研究[J].西北医学教育袁2004，12（3）：170-173，188.
　　[8] 杜文化.引入PBL 教学法改革影像医学传统教学模式[J].临床超声医学杂志，2004，6（5）：319-320.
　　【通联编辑：梁书】
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