医学生实习阶段临床思维能力培养路径研究
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【摘 要】目的：探讨临床实习阶段如何提升医学生临床思维能力。方法：选择在赣南医学院第一附属医院实习的临床医学专业学生80人，并随机分为对照组和观察组各40人。对照组采用传统的临床实习教学法;观察组采用综合性临床思维能力教学法，将临床思维能力培养贯穿于实习教学的全过程。结果：观察组在病史采集、体格检查、病例分析、人文关怀等方面的考核成绩明显优于对照组。结论：结合临床实践，改进教学方法，有利于培养医学生的临床思维能力，促进学生的健康发展。
【关键词】医学生;实习;临床思维;能力;培养
中图分类号： R-4;G642 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）36-0033-002
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.36.015
临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。临床思维能力的培养是临床医学专业教学中的难点和重点[1]。在临床教学过程中尤其是临床实习阶段如何突出并加强医学生临床思维能力的培养，构建完善的临床思维培养、考核体系对培养优秀的医学人才至关重要[2-3]。本研究通过对2015级临床医学专业实习生采用综合性临床思维能力教学法，研究医学生临床思维能力提高的有效途径和教学方法，进一步提高人才培养的质量，具体做法如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在赣南医学院第一附属医院实习的临床医学专业学生80人，并随机分为对照组和观察组各40人。对照组采用传统的临床实习教学法;观察组采用综合性临床思维能力教学法。两组学生在性别、年龄、成绩等方面比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 教学方法
对照组采用传统的临床实习教学法，也就是学生在临床实习期间跟随带教老师进行临床实践，在老师的指导下进行床边教学，询问患者病史，进行体格检查，对疾病做出初步诊断，并提出治疗方案，此外，老师还会向学生讲解一些常见病、多发病的临床表现及诊断经验。观察组采用综合性临床思维能力教学法，加强与医学有关的逻辑思维能力的训练，提升医学生临床医疗的思考能力。具体内容包括。
1.2.1 规范临床教学查房
教学查房是指在临床带教老师组织下，以学生为主的师生互动的以真实病例为教授内容并进行归纳总结的临床教学活动。通过教学查房可以解决医学生理论与实践相结合的问题，加深学生对“三基”知识的理解与掌握，培养医学生熟悉临床工作基本流程，掌握诊断、治疗疾病的基本技能，培养缜密严谨的临床思维。在教学查房过程中，实习生应提前做到以下几点：（1）明确教学查房的目的和注意事项。（2）事先查阅、复习与该疾病相关的理论知识。（3）通过询问病史和体格检查，了解病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，并做好相关准备工作，如：检查病例、相关检查报告等。在查房过程中，教师要引导学生进行病史、查体、辅助检查结果判读、诊断和治疗等情况的汇报，培养学生的临床工作能力，并进一步提高学生独立思考和诊治疾病的临床思维能力。
1.2.2 规范临床病例讨论
临床病例讨论以启发式讨论教学为主，以学生为中心，开展教师与学生的互动，一般每月安排2次，每次1-2小时。通过传授正确的临床思维方法，训练学生独立分析问题与解决问题的能力。通常以学生诊断为例，通过临床思维进行分析，作出疾病诊断，列出诊断依据，与其他疾病进行鉴别，进一步检查计划，提出疑问。学生通过发言总结归纳对疾病的认知。鼓励学生多发言，让学生养成良好的思维习惯，同时以问题为导向，通过启发式提问调动学生的临床思维与学习兴趣。
1.2.3 开展诊疗思路理论授课
提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。所谓基础理论，并不单纯指生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论，它还包括许多与之縱向和横向联系的知识。让学生掌握一定理论知识后进入临床实践操作，由此来拓展学生的临床思维能力，同时要求各临床带教导师要特别关注学生横向思维的发展。针对学生学习情况，我院每周安排两位临床老师给学生重点讲授各临床常见病、多发病的疾病症状及诊疗思路，从而提升学生对于临床医学的认识水平。
1.2.4 案例式教学法
在上技能操作课之前先布置学生对本操作的相关理论进行仔细复习并且查阅相关文献资料。上课时老师将自己在临床上提炼出的各种经典病例展现给学生，要求学生对该病例所涉及疾病的处理方法，在模型上选择适合的基本技能操作，老师对基本技能操作的适应证及禁忌证、可能出现的风险进行详细讲解，提高学生的临床思维和能力。可能出现的并发症以及预后情况等给出自己的详细见解。通过讨论和分析使学生颇有收获并且印象深刻。
1.2.5 开展形式多样自主学习
鼓励学生充分利用各种资源和现代学习技术如临床技能中心设施、医院病人、病例档案、学术讲座、图书杂志、网络开放课程等开展自主学习，培养学生主动学习的习惯，全面加强学生临床思维与综合应用能力的培养。
2 考核内容
改变传统理论知识为主的笔试考核，加强对学生临床技能操作和实践能力的重视，通过标准化病人（SP）、计算机在线考核系统以及医学模型等，对学生进行理论和实践技能的全面考核，培养医学生临床思维能力。 3 統计学方法
采用SPSS11.0统计软件对数据进行分析，计量资料以戈±s表示，组间比较采用t检验;计数资科比较采用×2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
考核结果
表1显示，观察组的考核成绩明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.01）。
表1 两组成绩对比结果（x-±s）
4 讨论
临床实习是医学生临床实践教学中最重要的环节，是医学生从理论学习转变到运用理论知识解决实际问题的重要转折点，也是医学生了解病人、了解社会的起点。实习阶段进行临床思维能力的培养，能够更好的指导医学生在临床实践中对患者病情进行全面的综合分析，提高临床治疗效果。我校通过近几年的不断探索和实践，逐步形成了一套能够提高医学生临床思维能力的教学方法，但临床思维的形成是一个缓慢的过程，需要学生、教师的共同努力，并且以实际应用和教学效果作为评价标准来进行不断的优化和改善。只有这样才能形成完整的临床思维体系，有效提高医学生的诊断水平和治疗技术，促进医学生不断发展，从而为患者提供更加优质的服务。
【参考文献】
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[3] Guo GJ .Exploration on the cullivation of clinicalthinking for long term program medical students[J].Chin J Med Edu，2009，29（4）：35-37.
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