从临床病例浅淡脑干出血
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【摘要】从临床治愈1例脑干出血患者的病例，浅谈脑干出血的病因、诱因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后，认识到在临床工作中应该对脑干出血准确、迅速地做出诊断，积极治疗，预防并发症，才能更好的使脑干出血患者早日康复。
【关键词】脑干出血；诊断；治疗
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.10..02
脑干出血占脑出血发病率的7%～10%，脑干是人体呼吸循环中枢，脑干出血不仅临床表现复杂多样且病情重、致残率及病死率高[1]。
1 病例介绍
患者柴某，男性，57岁。主因“突发左侧肢体软弱无力伴吐字不清半天”以“脑干出血”收住入院。缘于入院前半天，患者在活动状态下突然出现左侧肢体软弱无力，左上肢不能抬起，左下肢不能站立，伴有讲话吐字不清，且双眼视物模糊，头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无饮水呛咳，无四肢抽搐及二便失禁，无发热。自发病以来，患者精神较差，有阵发性烦躁，无意识丧失，未进食水，二便未解。查体：体温：36.3℃脉搏：62次/分呼吸：20次/分血压120/70 mmHg神志清楚，精神差，抬入病室，查体欠合作。左侧上下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常，腱反射对称引出，左侧Babinski征（+）、Kernig征及Brudzinski征（+）。经观察患者饮水无呛咳，指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性，考虑共济失调。辅助检查：随机血糖：5.89 mmol/L。血常规：WBC：6.88×109/L，RBC：4.72×1012/L，PLT：127×109/L，HB：155g/L。头颅CT提示：脑干出血（右侧，出血量约1.5 mL）；轻度脑积水。入院后给予特级护理，低盐低脂饮食，低流量持续吸氧，绝对卧床休息，多功能心电监护，降颅压、改善微循环、营养脑神经、预防并发症及对症支持治疗。于第5天，患者言语流利，自诉有轻微头晕、头痛，双眼视物有双重阴影感，左侧肢体及头面部痛觉不明显，有麻木感。查体：左眼内斜，四肢肌力正常。行头颅MRI提示：脑干出血；幕上脑室轻度扩大。入院后第14天，患者精神良好，病情稳定，生命体征平稳，予以中医针灸治疗及肢体功能康复锻炼。康复治疗1周后患者病情明显好转，双眼视物双重阴影感基本恢复，左侧肢体及面部麻木感基本消失，无其余不适症状。患者及家属要求出院，随即出院回家中自行疗养及康复锻炼。
2 病例分析
2.1 病因及诱因
脑干出血多数由高血压动脉硬化引起，其他病因包括血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板较少性紫癜、血友病等）以及脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、Moyamoya病、夹层动脉瘤、梗塞后脑出血等。桥脑出血发病率最高，中脑及延髓出血少见[2]。本例患者病变部位经颅脑CT定位于脑干右侧出血，既往无高血压病史，无血液病及脑血管性病变，故本例患者为原发性脑干出血。典型的脑干出血常于体力活动或情绪激动时发病，本例患者自诉在活动情况下突然出现左侧肢体无力，伴有吐字不清，且双眼视物模糊伴有共济失调，故本例患者的发病诱因为体力活动。因此在临床工作中，遇到在体力活动或情绪激动时出现肢体功能障碍、共济失调等神经系统体征的患者要高度警惕颅内出血。
2.2 发病机制
脑干出血的机制可能是某些高危因素使血液中凝血因子发生改变，血流动力学异常，血管壁结构破坏，内膜下胶原纤维暴露，同时使纤溶功能亢进，纤维蛋白降解加快，在血流冲击下血管壁易于形成微小动脉瘤，一旦患者遇到情绪激动、剧烈运动、饮酒等诱发血压升高则可导致破裂出血[3]。本例患者为57岁男性，属中老年病人，由于在体力活动发病，其机制应为体力活动诱发血压升高，再加中老年人血管脆性增加，而致基底动脉破裂出血。所以我们在临床上对中老年患者的血压需要动态观察，对于高血压患者应早发现，早控制，避免类似病例的发生。
3 临床表现
脑干出血一般出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。由于脑干内有第Ⅲ～Ⅳ对脑神经核、多种脑干传导束、脑干网状结构及心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等，所以临床表现形式多样化，病情变化多而快，并发症亦多。本例患者发病后立即出现肢体功能障碍，伴随眼部体征、吐字不清、共济失调等症，临床表现多样化正是脑干出血最主要的特征。
4 诊 断
脑干出血的确诊应依靠CT或MRI；常于体力活动或情绪激动时发病；一般首发症状为头痛、呕吐、肢体无力、意识障碍、语言障碍和行走不稳等；体检可发现交叉性体征、双侧病理性反射阳性等。目前多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也能做出较正确的评估，必要时做脑干CT薄层扫描[2]。本例患者发病即有肢体功能障碍、语言障碍、视物模糊等；阳性体征有：左侧上下肢肌力3级，左侧Babinski征（+）、Kernig征及Brudzinski征（+），指鼻实验阳性，跟膝胫实验阳性；头颅CT提示：脑干出血（右侧），轻度脑积水。完全符合典型脑干出血患者的诊断指标。颅脑MRI能多断面扫描，清晰显示微小病灶的病变。但扫描时间长，费用高，多数脑干出血患者伴有意识改变，不能配合。因此，颅脑CT扫描仍作为首选，待患者病情稳定后，可以行颅脑MRI进一步明确病情。本例患者入院后第5天行头颅MRI提示：脑干出血。与头颅CT相吻合，故本病例诊断准确。
5 治 疗
脑干出血的患者急性期通常需要在重症监护室中救治，绝对卧床休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，应用甘露醇等降颅压、减轻脑水肿，维持水电解质平衡，预防痰液及食物窒息、应激性溃疡、呼吸循环衰竭、心律失常、肺部感染、褥疮等并发症，加强营养，精心护理。本例患者入院后详细询问病史及严格查体，积极治疗；恢复期进行中医针灸治疗及康复锻炼。经观察患者的病情变化，治疗效果满意，未出现中枢性呼吸循环衰竭、中枢性高热、脑疝、感染、继发性癫痫等并发症，病情好转迅速，无误诊及漏诊。由于脑干的结构复杂，解剖位置特殊，手术风险大、难度高，基层医院多未开展，因此在临床上中、小量脑干出血仍以内科保守治疗为主，对于大量出血（>5 ml）的患者，建议转诊上级医院及时行手术治疗。
6 预 后
由于脑干解剖结构及生理功能的特殊性，脑干出血的患者死亡率及致残率较高，预后多与出血的部位、出血量及患者意识障碍的轻重关系密切。本例患者临床表现虽然多而复杂，但经积极治疗及康复锻炼后，肢体功能、语言功能、感觉异常及视力等都恢复满意，后遗症也少。
总之，我们在临床工作中，对于神经系统临床表现多样化的患者要高度警惕脑干出血，详细询问病史，认真体格检查，及时行颅脑CT或MRI检查，明确诊断后积极治疗，就能减少死亡率和致残率，提高治愈率。同时建议中老年患者，定期监测血压、血糖、血脂，低盐低脂饮食，多进食蔬菜、水果，戒烟限酒，平和心态，控制体重，规律锻炼，避免剧烈运动，以降低脑干出血的发病率和死亡率。
参考文献
[1] 冯学问，雷盛钦，胡水婷，等.原发性脑干出血42例临床分析[J].实用医学杂志，2009，25（21）：3644-3645.
[2] 张祥建，李春岩.脑干出血的診断与治疗[J].实用心脑肺血管病杂志，2006，14（4）：266-269.
[3] 琚冬梅，孙巧丽，朱继人，等.脑干出血56例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（9）：822-831.
本文编辑：李 豆
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