一例中年急性心肌梗死并发交感风暴致创伤后应激障碍的护理

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　　【摘要】总结一例中年急性心肌梗死并发交感风暴致创伤性应激障碍的护理。根据患者三次住院的病情特征及创伤后应激障碍的心理问题特点，在常规护理的基础上，我们采取了针对性的多方式心理护理干预及延续性的追踪随访。16个月余，通过医、护、患及家属的共同努力，患者恐惧心理消除、睡眠良好，回归正常工作生活。
　　【关键词】心肌梗死；交感风暴；创伤后应激障碍；护理干预
　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.12..02
　　交感风暴又称心脏电风暴，是指24 h内自发2次或2次以上的室性心动过速（后简称室速）或心室颤动（后简称室颤），可引起严重血流动力学障碍，需要立即电复律或电除颤等救治的急性危重性症候群[1]。创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指个体对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的和（或）延长的反应[2]。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）并发交感风暴起病急骤、病情凶险，需要反复快速电除颤，对患者而言是一强烈的恶性刺激，易造成PTSD，严重者无法回归社会。我院成功救治一例AMI并发交感风暴致PTSD的患者，引导其回归正常社会生活，现报道如下。
　　1 临床资料
　　患者，男，50岁，因阵发性胸闷、胸痛10余天，晕厥1次于2017年2月25日入院。既往体健，居民医保，家庭支持良好。患者10时突发意识丧失，自行清醒后至我院检查，急诊心电图示室速，血压测不出，予电复律后转为窦性心律。当日17：30再发室速，予盐酸胺碘酮注射液泵入后转为窦性心律。03～06患者行冠状动脉造影术中反复出现室速，给予电除颤3次；术后转入重症监护室（intensive care unit，ICU）期间，频发室速，约数分钟一次，予电除颤2次；03～08患者强烈要求由ICU转入我区，精神高度紧张、强烈惊恐状态，入睡困难，易怒，自诉梦中反复被电击，过度警觉除颤仪等抢救设备，担心其异常放电。根据创伤后应激障碍诊断标准[3]诊断为电除颤并发创伤后应激障碍，创伤后应激障碍症状（PCL-C）评分60分，焦虑自评量表（SAS）评分63.75分。患者晚间再发室速，予3次电除颤。电除颤期间均配合使用抗心律失常、镇静等药物。03～20患者心脏相关病情好转，出院。患者生活自理能力评分84分（总分≥60分，评定为生活基本自理），但是拒绝生活自理，过分依赖别人的帮助，依赖助睡眠药物。2018年2月因探望生病的亲属后自觉胸闷不适、失眠一周再次入院治疗，生命体征正常，常规冠心病二级预防治疗。患者自诉可以进行3～4公里的步行体育锻炼，但是对外出工作存在恐惧心理，担心受到伤害，无法胜任，镇静安眠类药物剂量减半。2018年6月患者因自觉全身乏力、胸闷不适第三次入院，生命体征正常，治疗同前。出院后患者睡眠逐渐转好，偶尔使用镇静安眠药，后外出从事轻体力工作，回归正常社会生活。
　　2 护 理
　　2.1 常規护理
　　做好基础护理；根据病情加强巡视，密切观察病情变化，关注主诉及生命体征、心电图的变化，必要时备好抢救车、除颤仪等抢救设备；严格遵医嘱用药，关注药物疗效及副作用；做好心脏专科相关健康教育。
　　2.2 心理护理
　　该患者年纪轻，既往体健，面对突如其来的打击、生命威胁，产生恐惧、紧张、不安等负性情绪，再加上多次电风暴除颤的恶性刺激，使患者心理处于高度应激状态，应激状态又会使交感神经继续过度兴奋，促使交感风暴的发作[4]，形成恶性循环，导致患者出现PTSD，影响治疗预后及生存质量。因此，心理干预必须和临床治疗护理同步进行，并追踪至患者最终回归正常社会生活后。
　　2.2.1 关注环境设备，减少负面刺激
　　第一次住院期间安置患者于抢救室，因反复除颤后不能正确对待监护仪、除颤仪等抢救设备，对仪器设备报警声产生高度恐惧心理，害怕除颤仪异常放电，故将除颤仪、抢救车隐匿于床帘后，便于取用且避开患者视线范围。同时合理调节仪器的报警限，避免仪器设备触发患者的创伤性体验。根据患者的病情康复情况，及时调整医嘱，尽早撤除相关的仪器设备，转至普通病房，摆脱创伤性环境、避免进一步刺激。限制人员探陪，避免他人情绪变化给患者带来的心理影响。第二、三次住院时，患者病情平稳，安排其与病情较轻、积极乐观的病友同住一室，以起到积极带动作用。
　　2.2.2 营造良好氛围，增加患者信任感
　　在诊疗护理流程中，建立良好的医、护、患关系是PTSD干预的基础。工作人员温暖随和，主动询问，鼓励患者倾诉，对其防御机制表示认同、理解与支持，拉近与患者的距离，取得其信任。患者由ICU转入我科后精神高度紧张，晚间恐惧心理更甚，床位医生护士床边陪护，指导其学习适应性的技巧控制症状和管理情绪，如：深呼吸、聆听音乐等，至其入睡。后期及时评估患者的生活自理能力，介绍成功病例，强化疾病预后良好的观点，鼓励其做力所能及的事情，逐步弱化患者角色，做好生活自理。
　　2.2.3 伴侣陪伴，增强信心
　　通过夫妻间的交流和相互慰藉，有利于释放患者的负性情绪，建立起正性情绪，以提高其战胜疾病的自信心[5]，医护人员向家属交待病情、诊疗计划和预后，建议调整陪护家属为其伴侣，争取家属充分理解并合作，床边陪护，积极参与到护理工作中，关心、尊重患者，但又不能过分迁就。相比其他家属明显改善了患者的负性心理，促使患者对疾病的康复充满信心。患者后两次住院均由其伴侣陪同。
　　2.2.4 药物方面
　　创伤后应激障碍患者的睡眠障碍会导致疲劳、焦虑、易怒，严重影响创伤的救治效果，加重应激障碍，需保证患者充足的睡眠[6]。第一次住院期间，患者自诉梦中反复被电击，难以入睡，睡眠质量差。值班护士及时巡视，并与医生沟通，应用思诺思、阿普唑仑片等镇静安眠类药物，减轻其急性PTSD症状，减少痛苦体验。护士及时向患者解释药物的积极促进作用，告知其用药的必要性，有效避免其对镇静安眠类药物的排斥心理。后期指导患者采取放松、积极暗示等方法调整应激心理，逐渐减少药物用量。 　　2.3 延续护理
　　患者第一次出院后，护士每两周电话回访一次，每两月家庭访视一次，在常规延续护理的基础上，加强心理干预、情绪管理、睡眠护理等。指导患者做好自我生活管理，合理饮食、保证睡眠、按时服药复诊等。对患者进行医学及运动评估，告知及时活动对康复的益处及必要性，与患者及家属共同制定活动计划，教会其活动中的监测办法，肯定其生活自理及简单劳动的能力，鼓励其进行力所能及的活动。第二、三次出院后，每月电话回访一次，评估患者自我管理能力的提升情况，尤其是睡眠及活动方面，评估心理状况，指导其循序渐进增加活动量，消除恐惧心理。指导家属为患者营造良好的生活休息环境，能正确识别并主动避免不良刺激，如：亲人生病、关系不和谐等负性事件。引领患者参加我院心梗沙龙活动，鼓励病友间的交流，借鉴经验，逐步弱化患者角色，增加其对恢复正常生活工作的信心。
　　3 结 果
　　干预16个月后，患者PCL-C评分27分，较第一次住院期间下降55%，SAS评分：35分，较第一次住院期间下降45%，情绪平稳，睡眠质量良好，梦中未再出现被电击现象。患者由拒绝生活自理过渡到主动承担力所能及的家务劳动，最终外出工作，回归正常社会生活。
　　4 讨 论
　　急性心肌梗死并发交感风暴对患者而言是强烈的恶性刺激，易造成创伤性应激障碍，影响治疗效果及预后。早期给予有效的心理干预及后续针对性的追踪随访护理，在患者康复過程中尤为重要，对患者的预后起到积极促进作用。针对该患者的心理特点采取的多方式护理措施，临床效果显著，患者能够积极配合治疗，最终回归社会，参与工作，达到身心共同康复的效果。
　　参考文献
　　[1] 郭继鸿，胡大一.中国心律学[M].北京人民卫生出版社2010：
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　　[2] 范肖东，汪向东，于 欣，等.ICD-10精神与行为障碍分类[M].北京：人民卫生出版社，1993.119-120.
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　　[4] 宋兰英.1例瓣膜置换术后电风暴的抢救与护理[J].护理研究，2008，22，（7A）：1782-1783.
　　[5] 李明士，张 智.以夫妻为中心的心理干预在老年乳腺癌患者中的应用效果评价[J].中国护理管理，2016，16，（6）：749-751.
　　[6] 汤曼力，张晓玲，胡 倩，等.创伤后应激障碍的影响因素及早期护理干预[J].护理学杂志，2008，23（22）：77-78.
　　本文编辑：赵小龙
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