超声引导下外科微创封堵治疗儿童单纯房间隔缺损的疗效与分析

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　　【摘要】目的 评估超声引导下外科微创封堵治疗儿童房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）的治疗效果。方法 回顾性分析我心脏中心自2017年01月～2018年03月102例诊治患有单纯房间隔缺损的患者。年龄2～15岁，平均（4.5±1.89）岁，体重5.8～60 kg，平均（7.9±3.78）kg，ASD直径4～15 mm，平均（6.5±1.93）mm。患者术前均行经胸及经食道超声心动图、心电图、胸部X线检查评估缺损大小与位置、心功能、肺部情况，当外科微创封堵术封堵不成功时立刻于体外循环下行右腋下房间隔缺损修补术。
　　结果 102例中96例封堵成功，术后行食道超声、心电图评估结果满意，1例患者术后2天出现封堵器脱落，行外科手术取出封堵器并行外科修補术。3例患者术后存在1 mm残余分流。所有患者术后定期复查超声心动图、心电图、胸部X线检查评估术后疗效。3例患者术后1个月仍存在1mm残余分流，6个月复查超声心动图3例患者残余分流均消失。其余患者无封堵器移位、脱落等并发症发生。结论 超声引导下外科微创封堵治疗儿童单纯ASD具有创伤小、恢复快、并发症少不受辐射损伤的优势，疗效满意。
　　【关键词】房间隔缺损；超声心动图；微创封堵术
　　【中图分类号】R725.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.12..02
　　Ultrasound-guided surgical minimally invasive occlusion for simple atrial septal defect in children
　　LIANG Dong，FAN Tai-bing
　　（People's Hospital of Zhengzhou University，Henan Province Zhengzhou 450000，China）
　　【Abstract】Objective To evaluate the therapeutic effect of ultrasound-guided minimally invasive closure for the treatment of atrial septal defect （ASD） in children.Methods A retrospective analysis of 102 patients who underwent atrial septal defect in our heart center from January 2017 to March 2018. Age 2 to 15 （4.5±1.89） years old，weight 5.8 ～60 （7.9±3.78） kg， ASD diameter 4～15 （6.5±1.93） mm. All patients underwent transthoracic and transesophageal echocardiography，electrocardiogram，chest X-ray examination to assess the size and location of the defect，cardiac function，and lung condition.When the surgical minimally invasive closure was unsuccessful， the patient underwent right extracorporeal circulation.Axillary atrial septal defect repair.Results Of the 102 patients，96 were successfully occluded.The results of esophageal ultrasound and electrocardiogram were satisfactory.One patient developed occluder detachment 2 days after surgery.The occluder was removed surgically and surgical repair was performed.There were 1 mm residual shunt in 3 patients after surgery.All patients underwent regular echocardiography，electrocardiogram，and chest X-ray to evaluate postoperative outcomes.Three patients had residual residual flow of 1 mm 1 month after operation，and residual respiration disappeared in 3 patients who underwent echocardiography at 6 months. The remaining patients had no complications such as occluder displacement and shedding.Conclusion Ultrasound-guided minimally invasive closure for children with simple ASD has the advantages of less trauma，quick recovery，less complications and no radiation damage，and the results are satisfactory. 　　【Key words】Atrial septal defect；Echocardiography；Minimally invasive occlusion
　　ASD是一种常见的先天性心脏病，单纯性ASD的患者通常可在儿童期和青春期无明显症状。即使是左向右分流的患者，在成年之前也可能没有明显的症状[1]。ASD可行传统外科开胸修补、X线下经皮介入封堵、超声引导下外科微创封堵，而超声引导下外科微创封堵治疗儿童单纯ASD相对于传统外科开胸修补具有创伤小、恢复快、并发症少、术中出血少等优势，相对于X线下经皮介入封堵具有无辐射损伤以及碘造影剂过敏风险的优势。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析我心脏中心自2017年01月～2018年03月102例诊治患有单纯ASD的患者，男58例，女44例。年齡2～15岁，平均（4.5±1.89）岁，体重5.8～60 kg，平均（7.9±3.78）kg，ASD直径4～15 mm，平均（6.5±1.93）mm。患者术前行经胸及食道超声心动图、心电图、胸部X线检查评估患者心功能、肺部情况、缺损的位置与大小。患者均于全身麻醉下在食道超声引导下行外科微创封堵术。
　　入选标准：年龄≥2岁。直径≥5 mm的ASD伴右心容量负荷增加。
　　禁忌证：封堵器安置处有血栓存在，严重肺动脉高压引起的右向左分流。入选的患者不合并其他先天性心脏病。
　　1.2 手术方法
　　术前应用抗生素预防感染，仰卧位常规全身麻醉下行气管插管，所有患者术前行食道超声再次评估患者ASD类型及缺损大小，初步评估采用何种型号的封堵器。后患者取左侧卧位。静脉应用肝素，右腋下第4肋间腋中线位置做约2～3 cm的切口进胸。右心房表面选穿合适的刺点缝穿刺荷包。食道超声引导下，通过中空探条由穿刺点经右心房进入ASD处。通过中空探条穿入导丝，进入左心房后沿导丝将扩张鞘管和输送鞘管送入，通过ASD至左心房，建立输送轨道。将装有封堵器的装载鞘管对接输送鞘管，在食道超声引导下将封堵器送至ASD位置。反复多次性推拉试验检测封堵器是否固定牢固。食道超声监测确定无残余分流后，释放封堵器，常规关胸。所有患者术后定时每天口服阿司匹林（3～5 mg/kg），连续口服6个月。
　　1.3 术后随访
　　所有患者定期随访术后1个月、术后3个月、术后6个月和术后1年心电图、胸部X线片及经胸超声心动图。
　　1.4 统计学方法
　　数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，计数资料以例数（n）和百分比（%）表示，变量间比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　本次回顾性分析的102例患者，96例患者封堵成功，封堵成功率94%。6例患者封堵失败立即于体外循环下经右腋下行外科修补，术后行食道超声、心电图评估结果满意。96例封堵成功的患者所选封堵器的型号7～20 mm，手术时间30～60 min，平均（40±5.61）min。
　　所有患者术后1个月、3个月、6个月、1年复查超声心动图、心电图、胸部X线检查评估术后疗效，其中3例患者术后1个月存在1 mm残余分流，6个月复查超声心动图提示3例患者残余分流消失。1例患者术后第2天出现封堵器脱落，遂急诊行外科手术取出封堵器并行外科修补术，其余患者随访复查显示均无封堵器的脱落或者移位，随访结果见表1和表2。
　　3 讨 论
　　单纯性ASD的患者通常在儿童期和青春期无明显症状[2]。一般情况下，成人患者将从成年以后出现症状。在不存在任何心律失常或肺动脉高压的情况下，右心负荷过重和肺循环过度可导致轻微症状，包括劳力性呼吸急促和心悸的身体感觉。相比之下，大多数存在大分流的成人会出现疲乏、运动不耐受、心悸、晕厥和呼吸短促。最终，他们将遭受右心力衰竭伴有外周水肿，在艾森曼格综合征的情况下发绀，甚至表现为血栓栓塞与反常栓子。
　　房间隔缺损患者的心律通常为窦性，而高达33.8%的房间隔缺损的成人主诉心悸，通常原因是窦性心动过速[3]。新发心电图异常有助于诊断房间隔缺损。而房性心律失常也可能与较高的卒中和反常栓子发生率有关[4]。随着先天性心脏病诊疗技术的快速发展与进步，以及人民生活水平的提高，越来越多的ASD患者可以在胎儿、婴幼儿或者儿童时期被早期诊断。研究表明随着年龄的增长，运动不耐受的发生率逐渐增加。而当在适当年龄闭合ASD，将能在早期纠正血流动力学的异常，减轻患者右心容量负荷，避免右心功能衰竭，以及降低相关房性心律失常所导致的卒中与反常栓子的发生率[5]。
　　先天性心脏病封堵技术的快速发展，使得ASD患者拥有了更多的治疗的方式。相对于传统的外科修补手术，超声引导下外科微创封堵具有微创、恢复快、手术时间短、术中出血量少，术后并发症少等优势[6]。相对于X线下经皮房间隔缺损封堵术，患者避免了放射线的辐射损伤以及碘造影剂过敏的风险。总而言之，超声引导下外科微创封堵治疗ASD具有良好的发展前景[7]。
　　参考文献
　　[1] 潘湘斌，李守军，胡盛寿，等.经胸超声心动图引导房间隔缺损封堵术的可行性[J].中华心血管病杂志，2014，42（9）：744-747.
　　[2] 张戈军，戴汝平，刘延玲，等.房间隔缺损封堵术后心功能的变化[J].中华心血管病杂志，2001，29（3）：163-166.
　　[3] 徐玮泽，叶菁菁，李建华，等.食管超声引导下经皮儿童房间隔缺损封堵术的疗效评价[J].临床小儿外科杂志，2018.
　　[4] 陈 冲，何 勇.介入封堵及外科修补术对房间隔缺损患者右心室收缩及舒张功能的影响[J].中医临床研究，2017（3）.
　　[5] 崔亚洲，翟 波，刘 垚，等.单纯超声心动图引导下经皮房间隔缺损封堵术的临床研究[J].现代诊断与治疗，2017（10）：140-142.
　　[6] 李春平，韩 涛.经胸超声心动图引导下经皮房间隔缺损封堵术35例临床分析[J].中外医学研究，2017（26）.
　　[7] 方 骏，韦 洋，陈旭东，等.超声引导下胸部微创房间隔缺损封堵术52例临床分析[J].第三军医大学学报，2018，40（19）：84-87.
　　本文编辑：赵小龙
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