1例腹股沟淋巴脂肪组织腋窝移植术的配合要点

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　　【中图分类号】R737.9      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0035-01
　　乳腺癌根治术常会进行同侧腋窝淋巴结清扫术，而上肢水肿是该手术的术后常见并发症之一，出现水肿后患者上肢的功能、外观都受到影响，生活质量下降，自尊心也受打击。腹股沟淋巴脂肪组织腋窝移植术是指在病人的一侧腹股沟处取一带蒂复合组织（包括皮肤、皮下脂肪淋巴组织及其供应的动脉及静脉，），完整的将此组织移植在患侧腋窝处，动脉与胸背动脉吻合，静脉与胸背静脉吻合，该移植的淋巴脂肪组织存活后，可重新建立腋窝的淋巴回流系统，减轻上肢的水肿情况，消除患者的痛苦！该手术因需进行血管移植，手术难度大，风险高，良好的术中护理配合也是手术成功的重要因素！此手术目前在国内尚未广泛开展，我院目前仅开展了首例，患者术后恢复良好、上肢水肿缓解，现将术中配合经验介绍如下：
　　1 临床资料
　　患者女性，60岁，两年前在我院行乳腺癌改良根治术，现患侧上肢严重水肿、发硬，上臂直径粗达52cm。
　　2 手术方式
　　手术可分A.B两组，A组在胸壁原手术切口处横行作一长约12cm的切口，切开皮肤、皮下组织，松解、切除皮下疤痕组织，分离腋窝的粘连，显露腋静脉，上至锁骨下1cm，外侧至腋横纹外4cm，显露胸背动、静脉及胸背神经。在A组开始手术的同时，B组进行腹股沟组织的分离、切取，先用标线笔设计好皮瓣，沿皮瓣范围切开皮肤、皮下组织、分离皮下脂肪组织，解剖分离出股动脉、大隐静脉及其分支（旋髂浅动静脉），保留断端约0.7cm长。完整取下皮瓣后，放置于腋窝，在显微镜下将动脉与胸背动脉吻合，静脉与胸背静脉吻合。
　　3 护理配合
　　3.1 巡回护士配合
　　3.1.1 术前准备  （1）术前1日，对病人的个人信息资料进行了解，并与病人进行密切的沟通，使之为其实施有针对性的手术知识宣教，到病房访视病人，了解病人的身体状况、交待手术前的注意事项、术中的体位配合及术中的配合要点，缓解病人紧张情绪，提高其手术治疗配合度。（2）该手术安排在百级层流手术间进行，且有良好的温度控制系统，血管吻合前室温要偏低以预防术后切口感染，吻合完成后适当调高温度帮组血液循环的建立;（3）准备好术中需要的仪器设备：负压吸引装置、显微镜、变温毯及高频电刀。
　　3.1.2术中配合 （1）与麻醉医生、手术医生进行三方安全核查后配合麻醉及摆放体位，采用静吸复合全身麻醉，配合麻醉医生进行全麻诱导和气管插管，麻醉完成后为病人留置导尿;手术体位安放为平卧、双手外展于手外科手术台上，腋下垫一棉枕抬高腋窝;（2）术中严格遵循无菌操作，合理摆放手术仪器，加强对病人生命体征的检测，及时为手术医生提供溶脂液及注射器等，提高手术效率。使用变温毯，控制好体温，防止低体温血管痉挛、影响移植组织的血供;（3）提供棉垫、石膏等包扎用物、协助医生用棉垫包扎伤口，在皮瓣上方置一可掀开的棉垫，便于随时观察皮瓣的颜色。
　　3.1.3术后复苏期的护理 （1）约束好病人，并给病人做好解释工作，避免烦躁乱动损伤移植的血管;（2）适当调高室温，并为病人盖好被子，注意保暖;（3）术后应由麻醉医生、手术医生、巡回护士共同护送病人回病房，特别要注意上肢的保护;（4）病人的双上肢用石膏固定于外展90度，在护送回病房的途中要主要保护病人的手，不能碰撞、牵拉，以免吻合的血管张力增大;（5）搬动病人一定要轻柔，不要改变上肢的固定位置。（6）注重创口护理，每日定时更换创面敷料，保障创口的清洁及干燥性。（7）保障病人引流管的的畅通性及负压状态，每日定时记录引流量及相关性状，科学引流是预防皮下积液等不良症状的关键。（8）密切关注病人皮瓣的温度及颜色，若出现有异常情况时，立即通知医生进行干预处理。（8）一般情下，术后5日病人的创面皮瓣已基本与胸壁充分粘连，此时可鼓励病人进行简单的上肢活动，例如上举及后伸等，以促进病人的血液循环，促进其术后康复速率。
　　3.2 洗手护士配合
　　3.2.1术前准备 除准备常规的器械外还应准备好显微血管吻合器械，由于有两个手术切口，应多备无菌的巾单。
　　3.2.2 术中配合  （1）提供精细、锋利的手术器械分离腹股沟组织;（2）准确迅速传递手术用物，提高手术效率，减少切口暴露时间;（3）配制好12500u/500ml的肝素盐水，吻合血管时注射于血管残端，避免血栓的形成;（4）调好显微镜的位置，并套上无菌显微镜套，目镜、物镜均用橡皮筋拴住，物镜、目镜处的显微镜套剪成小洞，以便直接观看术野;（5）准备好9/0的专用血管吻合针吻合血管;（6）血管吻合完成后，用50℃左右的温盐水纱布覆盖血管，促进血管扩张，增加组织血供，促进移植组织存活。
　　4 小结
　　4.1 该手术风险大，病人心理压力大，做好病人的心理护理，提高其治疗信心及治疗配合度。
　　4.2术中注意保护好精细显微器械，轻拿轻放，勿和其他物品碰撞，保障手术的高效性及顺利进行。
　　4.3術中使用的9/0血管吻合针线体积微小，术中注意保护不要遗失，造成切口异物遗留，使之有效缝合手术切口，并保障手术切口的美观性。
　　4.4术中避免意外摇晃、移动手术床，碰撞手术医生，以免医生手抖动损伤血管，致使对手术造成不利影响，降低手术效果，延长手术时间，增加术中出血量。
　　4.5该手术的最大难点在于皮瓣的存活以及切口感染的控制，要做好相应的预防措施，提高病人术后康复速率，缩短其住院时间，提高其治疗满意度。
　　4.6严格术中无菌技术操作，避免术后感染造成手术失败，增加医疗成本及病人的心理压力。
　　4.7术后加强对并发症的预防工作，有效提高手术质量及术后康复效果，提升患者的治疗满意度，促进患者快速康复。
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