缺血性中风中医证型分布与血脂、颈动脉超声征象及Hcy的相关性研究

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　　摘要 目的：分析缺血性中風的不同中医证型分布，并总结其与血脂、颈动脉超声征象及同型半胱氨酸（Hcy）之间的关系，为临床辨证论治提供客观依据。方法：选取2015年4月至2017年6月联勤保障部队第九〇〇医院体检的缺血性中风患者280例作为研究对象，参照2011年中风中西医结合诊疗共识对纳入者进行证型分类，并对患者的年龄、性别、吸烟史、酗酒史、血脂水平、颈动脉斑块性质、颈动脉内中膜厚度等进行分类比较。结果：1）280例患者主要有风痰阻络、气虚血瘀及肝肾亏虚3个证型，其中风痰阻络的发病率所占比例最高，随之是气虚血瘀及肝肾亏虚。各证型中男性发病比例明显高于女性患者，各证型间年龄无统计学意义。2）男性酗酒或抽烟的例数明显高于女性患者，差异有统计学意义（χ2=4.619，P=0.032<0.05），但各证型之间性别分布差异无统计学意义（P>0.05）。3）各证型血脂指标中仅HDL-C水平正常，其余TC、TG、LDL-C均表达异常，其中以风痰阻络型表达最高（P<0.05），其次为气虚血瘀型（P<0.05）和肝肾亏虚型（P<0.05）。4）风痰阻络组颈动脉斑块检出率最高，为80.62%，继而是气虚血瘀，为74.74%，最低为肝肾阴虚组58.93%，各证型间斑块构成比分布比较，差异有统计学意义（P<0.05），颈动脉内中膜厚度各证型之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。5）风痰阻络组患者的Hcy水平最高，随之是气虚血瘀型及肝肾阴虚组（P<0.05）。结论：缺血性中风存在风痰阻络、气虚血瘀及肝肾亏虚3种证型，不同证型之间血脂、颈动脉超声征象及Hcy水平存在一定差异。
　　关键词 中风;缺血性;证型分布;血脂;斑块性质;颈动脉内中膜厚度;Hcy;分布规律
　　Correlation Studies among TCM Pattern Type Distribution of Ischemic Stroke，Blood Lipid，Carotid Sonographic Signs and Homocysteine（HCY）
　　Zhu Min1，Zhan Zengtu2，Wang Meiping1
　　（1 Physical Examination Center，The 900th Hospital of Joint Logistics Support force of Chinese People′s Liberation Army，Fuzhou 350025，China; 2 Department of Neurological Rehabilitation，Rehabilitation Hospital of Fujian Province，Fuzhou 350003，China）
　　Abstract Objective：To analyze the distribution of different TCM pattern types of ischemic stroke，and to summarize its correlations with blood lipid，carotid sonographic signs and homocysteine（HCY），to provide objective basis for clinical pattern differentiation and treatment.Methods：A total of 280 cases of patients with ischemic stroke examined in Fuzhou General Hospital from April 2015 to June 2017 were included，who were categorized into different patterns in reference to the 2011 Integrated Medicine Diagnosis and Treatment Consensus on Stroke，and classified according to their age，gender，smoking history，history of alcoholism，blood lipid levels，carotid plaques properties，carotid intima-media thickness.SPSS 20.0 software was used for statistical processing，and the differences were statistically significant when P<0.05.Results：1）Among 280 cases of patients，there were mainly three types of TCM pattern，which were the wind-phlegm obstructing collaterals type，the qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type，with the highest incidence rate of the wind-phlegm obstructing collaterals type，followed by the qi deficiency and blood stasis type，and the liver-kidney deficiency type.In each type of TCM pattern，the incidence ratio of male patients was significantly higher than that of female patients，whose difference was statistically significant，while no significant statistical difference was found in the distribution of age among each type.2）The counting of cases of male patients with alcoholism or smoking were significantly higher than that of female patients，whose difference was statistically significant（χ2=4.619，P=0.032<0.05），but no statistical difference was found in gender distribution among each type.3）Only the level of HDL-C among all blood lipid indexes was normal in each type，while the rest of the lipids，TC，TG and LDL-C all presented anomaly in expression，with the highest expression in the wind-phlegm obstructing collaterals type（P<0.05），followed by qi deficiency and blood stasis type（P<0.05=and liver-kidney deficiency type（P<0.05）.4）The wind-phlegm obstructing collaterals type had the highest detection rate of carotid artery plaque of 80.62%，followed by qi deficiency and blood stasis type of 74.74%，and the liver-kidney deficiency type had the lowest rate，only being 58.93%; the distribution of plaque constituent rate of different pattern types was statistically different（P<0.05），and the carotid intima-media thickness differences between each type were statistically significant（P<0.05）.5）Patients of the wind-phlegm obstructing collaterals type had the highest level of HCY，followed by qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type（P<0.05）.Conclusion：There are three TCM pattern types of ischemic stroke as the wind-phlegm obstructing collaterals type，qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type; different types presented certain differences in blood lipid levels，carotid sonographic signs and HCY levels. 　　Key Words Stroke; Ischemic; Pattern type distribution; Blood lipid; Plaque character; Carotid intima-media thickness; HCY; Regularities of distribution
　　中图分类号：R255.2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.056
　　脑卒中是神经内科常见疾病，可以留明显的肢体等方面的功能障碍，严重影响患者的生命安全及生命质量。其中脑梗死是脑卒中的主要类型，约80%～90%脑梗死患者存在脑供血动脉狭窄或急性闭塞。有研究[1-2]显示血脂类代谢紊乱是颈动脉粥样硬化性改变的危险因子，而颈动脉粥样硬化与脑梗死存在正相关关系，因此尽早纠正血脂紊乱，改善颈动脉弹性，延缓颈动脉粥样硬化的发生是防治脑梗死的关键。脑梗死属于中医学“中风”范畴，中医药在治疗脑梗死方面经验丰富，且已通过现代检查技术证实了其对颈动脉粥样硬化斑块有明显改善效应，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平过高可对血管内皮细胞产生一定的破坏效应，并且造成脂质过氧化，是脑梗死发生的独立危险因子。查阅大量文献后我们发现目前尚无临床报道对脑梗死中医分型及方药选用进行规范化总结，一定程度上给临床方案的制定带来困难。本研究尝试利用超声检查，探讨脑梗死不同中医证型与血脂、颈动脉斑块及HCY之间是否存在规律性，以期为脑梗死辨证施治提供客观依据，具体如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年4月至2017年6月联勤保障部队第九〇〇医院体检的缺血性中风患者280例作为研究对象。
　　1.2 诊断标准 西医参照全国第四届脑血管病学术会议《各类脑血管疾病的诊断要点》中缺血性脑卒中的诊断标准;中医参照1994年国家中医药管理局提出的《中医病证诊断疗效标准》中关于中风病的诊断依据及证候分类，其中风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。气虚血瘀证：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。肝肾亏虚证：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动，舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。
　　1.3 纳入标准 1）符合现代医学对于缺血性脑卒中诊断标准[3]，且年龄大于18岁患者;2）符合中医学对中风病及相关证型的诊断标准，且发病2周内患者;3）未遗留有神经功能缺损的首次发病患者;4）研究者了解并签署知情同意。
　　1.4 排除标准 1）短暂性脑缺血发作的TIA患者及神志不清的缺血性脑卒中患者;2）病情较重不符合颈动脉检查要求的缺血性脑卒中患者;3）合并有其他严重脏器功能衰竭并发症。
　　1.5 脱落与剔除标准 1）符合病例纳入标准但患者依从性差者;2）研究过程中患者若突然出现病情加重不宜配合完成研究者。
　　1.6 观察指标
　　1.6.1 血脂的检测 于检查前1天22：00禁食，检查日清晨采集患者空腹静脉血5 mL，由我院检验科统一测定血脂，其中包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）等。参考2007年《中国成人血脂异常防治指南》成人血脂水平的正常范围为TC<5.20 mmol/L，TG<2.29 mmol/L，LDL-C<3.12 mmol/L，HDL-C>0.80 mmol/L;以上4个指标中，任意一项超出和（或）低于正常范围则为血脂异常。
　　1.6.2 颈动脉的检查 患者体检时以仰卧位行颈动脉检查，检查部位主要有双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及颈动脉分叉处等，通过彩色超声观察患者的血管内膜中层厚度、斑块等。
　　1.6.3 外周血同型半胱氨酸（Hcy）检测 于体检日采集患者空腹静脉血3 mL，离心取上清，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）检测Hcy的表达情况，根据购于上海西塘生物试剂有限公司购买的Hcy Elisa试剂盒，严格按照试剂盒说明进行操作，检测缺血性脑卒中患者不同证型Hcy的表达情况。
　　1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验;等级资料用秩和检验;计量资料用（±s）表示，若计量资料符合正态分布且方差齐的用单因素方差分析，不符合正态分布用秩和检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 中医证型构成比分布情况 280例患者主要有风痰阻络、气虚血瘀及肝肾亏虚3个证型，其中风痰阻络的发病率所占比例最高，随之是气虚血瘀及肝肾亏虚，分别为46.07%、33.93%、20.00%，各证型中男性发病比例明显高于女性患者（χ2=6.637，P=0.036<0.05），280例患者年齡范围30～75岁，其中30～45岁占10.72%，45～60岁占37.14%，60～75岁占52.14%，各证型间年龄无统计学意义（χ2=0.134，P=0.088>0.05）。见表1。
　　2.2 缺血性中风中医各证型吸烟酗酒的分布 本研究显示男性酗酒或抽烟的例数明显高于女性患者，差异有统计学意义（χ2=4.619，P=0.032<0.05），但各证型之间性别分布差异无统计学意义（χ2=0.080，P=0.961>0.05）。见表2。 　　2.3 缺血性中风中医各证型血脂水平情况 缺血性中风中医各证型血脂水平情况中仅HDL-C表达于正常范围，其余TC、TG、LDL-C均表达异常，其中以风痰阻络型表达最高（P<0.05），其次为气虚血瘀型（P<0.05）和肝肾亏虚型（P<0.05）。见表3。
　　2.4 缺血性中风中医各证型颈动脉斑块分布情况  风痰阻络组颈动脉斑块检出率最高，为80.62%，继而是气虚血瘀，为74.74%，最低为肝肾阴虚组58.93%，各证型间斑块构成比分布差异有统计学意义（χ2=14.506，P=0.008<0.05），颈动脉内中膜厚度各证型之间差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.5 缺血性中风中医各证型Hcy的分布 在对各证型间的Hcy水平比较中，我们发现风痰阻络组患者的Hcy水平最高，随之是气虚血瘀型及肝肾阴虚组（P<0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　3.1 脑梗死中医证型分布 本研究显示280例患者主要有风痰阻络、气虚血瘀及肝肾亏虚3个证型，其中风痰阻络的发病率所占比例最高，随之是气虚血瘀，分别为46.07%及33.93%，这说明脑梗死发病与痰瘀之邪息息相关。脑梗死是中医学缺血性中风的范畴，阴阳失调致气血逆乱，痰瘀等病理产物随之出现，阻滞经络而成此病[4-7]，故本研究发现中风中经络患者多以风痰阻络及气虚血瘀为主。正如朱丹溪在其《丹溪心法》中描述：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右属痰”，亦佐证了痰瘀之邪在中风病发生发展过程中占据重要作用。麻志恒[8]在对406例急性脑梗死患者中医证型进行观察后显示风痰瘀阻及气虚血瘀的发病率分别为34.2%及23.9%，明显高于其他证型，张永全[9]等亦得到类似结果，故目前临床治疗缺血性中风中经络者多以化痰祛瘀、通经活络为主，佐以熄风滋阴清热之品。
　　3.2 脑梗死不同中医证型分布与年龄、性别的关系  本研究280例患者年龄分布于30～75岁之间，平均年龄（67.28±3.25）岁，其中60-75岁年龄段的发病比例最高，占52.14%。我们认为出现这一结果是由于机体从中年开始肾气逐渐衰退，从而影响肾阳分布，阴阳失调，进而影响脏腑功能，抵御病邪的能力亦随之减弱，正所谓“正气存内邪不可干”，“正虚而邪干”，故以老年群体居多。在对各证型年龄分布情况进行统计后显示各证型间年龄相仿，差异无统计学意义（P>0.05），这与国内外的文献结果一致。在对性别的统计后我们得知280例患者中男性患者占据比例明显高于女性，YER及陈辉均对脑卒中患者影响进行进行统计分析，结果发现长期饮酒及吸烟是诱发脑卒中的危险因子，一定剂量的乙醇可增加血液中血小板的数量，而烟碱则可导致血浆中肾上腺素分泌增多，影响了血小板聚集能力及血管内皮细胞收缩功能，从而导致血液黏稠性增加，影响了血流动力学，增加了脑梗死发生的风险[10-12]。本研究显示男性酗酒或抽烟的例数明显高于女性患者，差异有统计学意义（P<0.05），故男性脑梗死患者发病率明显高于女性（P<0.05），但各证型之间性别分布差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3.3 脑梗死不同中医证型分布与血脂水平的关系  脑梗死患者多由于阴阳失调致气血逆乱，脏腑功能失调，津液输布的异常导致痰浊瘀血内生，脑脉痹阻、神机失用而成此病。现今是食肥甘厚腻的人群日渐增多，导致机体摄取过多脂肪，导致血脂代谢紊乱，进而影响血液流变学水平，导致颈动脉粥样硬化的产生[13-15]。中医认为血脂代谢紊乱属于其“痰浊”“瘀血”等病名的范畴，有学者经过长期临床病例观察发现“痰浊之气”极易出现在高脂血症患者群体中，这正符合“痰瘀同源”中医理论观点。本研究显示在风痰阻络、气虚血瘀、肝肾亏虚3种证型中血脂水平差异存在统计学意义（P<0.05），其中风痰阻络组的血脂紊乱最为严重，由此我们认为中医之痰瘀之邪与血脂紊乱确存在相关性，临床可将血脂各指标视为脑梗死中医分型的实验室指标，并进行相关中医诊疗。
　　3.4 脑梗死不同中医证型分布与颈部彩超结果的关系 颈动脉粥样硬化性改变是导致脑梗死的危险因素之一，故评估颈动脉的情况一定程度上可评估脑梗死的风险。本研究采用彩超对280例脑梗死患者颈动脉内膜、斑块性质及管腔狭窄程度进行评估，具有无创、费用低廉、诊断准确的优势。颈动脉粥样硬化属于中医学“瘀血”“痰浊”等范畴，正所谓“血行不畅而血脉病生”。阴阳失调血行不畅致痰瘀互结，蓄积血脉最终致动脉粥样硬化性改变。随之痰瘀等病理产物的日趋增多，痰借血体，血借痰凝，血凝为瘀，留滞血脉，瘀块结于脉管，阻碍局部气血运行及温煦功能，日久胶着不散，凝之愈坚，于是颈动脉粥样硬化性斑块成为病情发展的必然产物。本研究显示风痰阻络组颈动脉斑块检出率最高，为80.62%，继而是气虚血瘀，为74.74%，最低乃肝肾阴虚组58.93%，管腔亦随之狭窄，各证型之间差异有统计学意义（P<0.05）。这提示颈动脉斑块的形成与痰瘀存在一定关系。
　　3.5 脑梗死不同中医证型分布与Hcy水平的关系  Hcy是食物中蛋氨酸的代谢产物，对血管内皮细胞有损伤效应，可影响血脂的水平表达，还对血小板的凝血功能有抑制作用[16-17]，有文献[18]Hcy是脑梗死发生的独立危险因子，因此有学者认为降低Hcy水平是改善脑卒中临床症状，改善机体内环境的关键。有研究显示高表达的Hcy与中医“胸痹”“眩晕”“中风”等病息息相关，而上述病症中痰瘀互结是发病关键，与脾肾两脏关系密切，“饮食自倍，肠胃乃伤”，饮食不节伤及脾胃，脾失健运聚湿成痰，气血津液输布异常致瘀血内生。肾阳亏虚，先天之本亏虚致阴阳失调，无力推动血行，血遇寒则凝，瘀阻脉络。此病理过程是痰瘀互结本质的体现，由此痰浊及瘀血是高Hcy的关键证素。本研究对280例患者Hcy水平进行检测，结果显示明显高于正常范围，这与其他研究结果相吻合。在对各证型间的Hcy水平比较中，我们发现风痰阻络组患者的Hcy水平最高，随之是气虚血瘀型及肝肾阴虚组，这结果亦佐证了上述病理过程。 　　本研究将脑梗死的基本证候与年龄、性别、颈动脉超声征象、血脂水平及Hcy浓度的关系进行总结，但因时间较短及病例较少可能对研究结果产生一定偏倚，下阶段将进一步扩大样本，并采取多中心研究，进一步客观分析脑梗死证型的分布规律。
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