单侧颈动脉狭窄患者一级侧支循环与中医体质相关性

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　　 摘要：目的  探讨单侧颈动脉不同狭窄程度与一级侧支循环建立的相关性，以及一级侧支循环开放与中医体质分布的关系。方法  选取经颈动脉超声、CT血管成像（CTA）确诊的单侧颈动脉狭窄（狭窄率≥50%）患者80例，以北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）标准分为中度狭窄组、重度狭窄组及闭塞组。采用磁共振血管造影（MRA）、CTA评估各组一级侧支循环开放类型及例数;所有入组患者分为侧支开放组与无侧支开放组，分析一级侧支循环开放与中医体质的关系。结果  3组一级侧支循环开放比较差异有统计学意义（P<0.05）;重度狭窄组与中度狭窄组、闭塞组前交通动脉（ACOA）开放比较，差异有统计学意义（P<0.05）;3组后交通动脉（PCOA）开放比较，差异无统计学意义（P>0.05）。一级侧支开放组与无开放组患者体质分布比较差异有统计学意义（P<0.05），平和质患者一级侧支循环建立更好，痰湿质、瘀血质、阴虚质患者开放不良;颈动脉不同狭窄程度与体质分布比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论  颈动脉狭窄程度与一级侧支循环建立具有相关性，重度狭窄患者一级侧支开放更为多见，尤其是ACOA开放;一级侧支循环的建立与中医体质有密切关系。
　　 关键词：颈动脉狭窄;一级侧支循环;中医体质;大脑动脉环
　　 中图分类号：R277.748    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）06-0023-05
　　 Abstract： Objective To explore the correlation between the degree of unilateral carotid artery stenosis and the establishment of primary collateral circulation， and the relationship between the opening of the primary collateral circulation and the distribution of TCM constitutions. Methods Totally 80 patients with unilateral carotid stenosis （stenosis rate ≥50%） diagnosed by carotid ultrasonography and computed tomography angiography （CTA） were divided into three groups： the moderate， the severe stenosis and the occlusion groups according to North American symptomatic carotid endarterectomy trial （NASCET）. Magnetic resonance angiography （MRA） and CTA were used to evaluate the type and number of collateral circulations in each group. After all patients were divided into collateral open/closed group， the relationship of primary collateral circulation with TCM constitutions was investigated. Results There was statistical significance in the open rate of primary collateral circulation in three groups （P<0.05）; there was statistical significance in the anterior communicating artery （ACOA） open of the severe stenosis group compared with moderate stenosis group and occlusion group （P<0.05）; while there was no statistical significance in posterior communicating artery （PCOA） open of the three groups （P>0.05）. There was statistical significance in TCM constitution distribution between the open and the closed （P<0.05）. The peaceful constitution has better primary
　　基金項目：北京中医药大学自主选题（2017-JYB-XS-157）
　　通讯作者：孟繁兴，E-mail：mengfx1971@126.com
　　collateral circulation， while the patients with constitutions of phlegm dampness， blood stasis and yin deficiency have poor opening. There was no statistical significance in TCM constitution distribution in the three groups （P>0.05）. Conclusion The open level of primary collateral circulation is closely correlated with unilateral carotid artery stenosis. The opening ACOA is more common in patients with severe stenosis， especially ACOA open. The opening of the primary collateral circulation is closed related to the distribution of TCM constitutions. 　　 Keywords： carotid arteries stenosis; primary collateral circulation; TCM constitutions; Willis circle
　　 脑血管病以其高发病率、高死亡率和高致残率的特点成为我国成年人群致死、致残的首位原因[1]。据调查，我国缺血性脑卒中约占脑血管病的70%～80%[2]。颈动脉粥样硬化所致的管腔狭窄或闭塞是缺血性脑卒中发病的最主要原因。然而颈动脉狭窄所致的临床表现轻重程度与侧支循环代偿有密切关系[3-4]。笔者从中医体质角度分析侧支循环的影响因素，为促进侧支开放、预防脑卒中的发生提供依据。本研究以单侧颈动脉狭窄或闭塞患者为研究对象，探讨不同狭窄程度患者一级侧支循环建立的状况，以及一级侧支循环开放与中医体质的相关性。现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 选择2017年6月-2018年2月北京中医药大学东方医院单侧颈动脉狭窄或闭塞住院患者80例，经颈动脉超声、CT血管成像（CTA）确诊。按颈动脉狭窄程度分为中度狭窄组29例，重度狭窄组26例，闭塞组25例。中度狭窄组男性20例，女性9例，平均年龄（69.64±12.58）岁;重度狭窄组男性20例，女性6例，平均年龄（66.42±8.86）岁;闭塞组男性18例，女性7例，平均年龄（69.64±11.34）岁。3组性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经北京中医药大学东方医院临床研究伦理委员会审查批准（JDF-IRB-2017033601）。
　　1.2  观察指标及诊断标准
　　 颈动脉超声：参考《血管超声检查指南》[5]，采用Philips IU22型彩色多普勒超声仪，5～12 MHz超宽屏线阵探头，2～5 MHz凸阵探头，由超声科医师依次对颈部动脉血管进行检查，记录内膜厚度、斑块、是否有狭窄及狭窄度。
　　 颅内动脉检查：主要由头CTA或头磁共振血管造影（MRA）评估颅内动脉狭窄、大脑动脉环（Willis环）;部分患者经头颈联合CTA、数字减影血管造影（DSA）进行评估。影像诊断参考《中国脑血管病影像应用指南》[6]，由1位影像科医生和1位脑病科医师独立判读，结果不一致时协商决定。
　　 根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）标准观察狭窄率[（狭窄段远端血管直径-狭窄段最狭窄处直径）÷狭窄段远端血管直径×100%]。分为中度狭窄（50%～69%）、重度狭窄（70%～99%）、完全闭塞（100%）。
　　 一级侧支循环：采用CTA、MRA评估一级侧支循环建立情况，包括前交通动脉（ACOA）和后交通动脉（PCOA）[7]。将患者分为侧支开放组和无侧支开放组。
　　 参考《神经病学》[8]进行脑梗死及短暂性脑缺血发作（TIA）西医诊断。
　　 参照王琦教授9种体质分型标准判定中医体质，分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质[9]。《中医体质分类及评定量表》中有9种体质的评价亚量表，各亚量表转化标准分数为0～100分。根据标准化分数最高的亚量表判定其主要体质类型。
　　1.3  纳入标准
　　 ①经上述检查，单侧颈动脉狭窄率≥50%，症状性（脑梗死及TIA）或无症状性颈动脉狭窄者;②脑梗死符合TOAST分型为大动脉粥样硬化性或小动脉闭塞性，TIA由临床医师结合病史及临床症状判断;③年龄>18岁，性别不限;④患者对本研究知情。
　　1.4  排除标准
　　 ①对侧颈动脉存在重度狭窄及闭塞者;②后循环缺血者;③高度怀疑病因为動脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等非动脉粥样硬化性疾病者;④拒绝参加本研究，不能配合检查及临床信息采集者。
　　1.5  统计学方法
　　 采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以 ±s表示，组间比较采用非参数检验;计数资料比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  颈动脉狭窄程度与一级侧支循环开放情况关系
　　 不同狭窄程度的一级侧支循环开放差异有统计学意义（P<0.05），3组开放率为别为34.5%、80.8%、48.0%，重度狭窄组一级侧支循环开放率较其他2组更高（P<0.05）。见表1。
　　2.2  颈动脉狭窄程度与一级侧支循环代偿类型关系
　　 一级侧支循环开放，即大脑Willis环开放，ACOA、PCOA为重要的侧支代偿，对患者的临床症状及预后起着关键性作用。本研究中一级侧支循环开放患者共43例，其中ACOA开放33例（41.3%），PCOA开放20例（25.0%），二者比较差异无统计学意义（P>0.05）。不同狭窄程度患者一级侧支循环开放情况见表2。
　　 3组ACOA开放比较差异有统计学意义（P<0.05），重度狭窄组与其他2组比较差异有统计学意义（P<0.05），中度狭窄组与闭塞组比较差异无统计学意义（P>0.05）。3组PCOA开放比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.3  颈动脉狭窄程度与临床症状表现的关系
　　 3组出现脑梗死或TIA症状情况不一，差异有统计学意义（P<0.05）。中度狭窄组患者症状明显少于重度狭窄和闭塞组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;重度狭窄组与闭塞组症状表现比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　2.4  颈动脉狭窄程度与中医体质分布关系
　　 颈动脉狭窄患者中医体质前4位为：平和质>痰湿质>瘀血质>阴虚质，经Fisher’s精确卡方分析，不同狭窄程度患者体质分布比较差异无统计学（P>0.05）。见表5。 　　2.5  一级侧支循环开放与中医体质分布的关系
　　 一级侧支循环开放43例，无侧支循环开放37例。2组中医体质分布比较差异有统计学意义（P<0.05）。在侧支循环开放患者中，体质分布位于前3位的是平和质（37.2%）>痰湿质（20.9%）>瘀血质（14.0%）;在无侧支开放组中，体质分布位于前3位的是痰湿质（27.0%）>瘀血质（24.3%）>阴虚质（21.6%）。就虚性体质而言，侧支开放组气虚质和阳虚质比例多于阴虚质患者，但差异无统计学意义（P>0.05），无侧支开放组阴虚质患者多于气虚患者，差异有统计学意义（P<0.05）。就实性体质而言，2组痰湿质与瘀血质患者明显多于其他偏颇体质者（P<0.05）。见表6。
　　3  讨论
　　3.1  一级侧支循环开放
　　 颈动脉狭窄是脑卒中发生的主要原因之一，颈内动脉系统是颅内脑组织血供来源的主要途径。颈动脉狭窄后侧支循环形成，不仅降低了脑卒中发生率、致残率与致死率，且对溶栓、血管内介入治疗都有积极影响[10-11]。脑动脉侧支代偿有三级侧支循环途径[12]，一级侧支循环即通过Willis环进行血流代偿，当颈动脉发生病变时，通过ACOA、PCOA开放及时迅速调整左右大脑半球、前后循环间的血流供应，尽可能满足颅内缺血组织血液需求。
　　3.1.1  狭窄程度与一级侧支循环开放类型
　　 本研究显示，中度狭窄组患者一级侧支循环开放比例较低，重度狭窄组及闭塞组患者侧支循环建立较良好。根据脑血管狭窄/闭塞时血流动力学改变的原理，考虑其原因为狭窄程度>70%时，病变血管血流压力降低的幅度较大，压力差改变程度较高，脑组织低灌注与缺血更明显，所以建立更多的侧支循环以保持正常血流供应，从而有效降低脑缺血发生。重度狭窄组有80.8%的患者一级侧支循环开放，而闭塞组仅有48.0%患者开放。分别对ACOA、PCOA开放进行组间比较发现，重度狭窄组患者ACOA开放率大于中度狭窄与闭塞患者;PCOA开放组间差异无统计学意义。就颈动脉重度狭窄患者的一级侧支循环开放多于闭塞组这一结果与既往研究结果[13-15]不相符，如邵少举等[13]研究显示，脑动脉侧支循环开放程度与单侧颈内动脉的狭窄程度呈正相关。进一步对不同程度颈动脉狭窄患者脑缺血症状进行研究，显示重度狭窄组与闭塞组的症状无差异，无法证明一级侧支循环开放较好的重度狭窄组比一级侧支循环建立不良的闭塞组患者的病情更轻。考虑可能与本研究仅探索了一级侧支循环开放的情况，并未对二、三级侧支循环建立进行研究有密切关系，闭塞组的一级侧支循环开放较少，可能二、三级侧支循环开放更明显，故在临床症状上与重度狭窄组并无差异。另外，本研究样本量较少，有待于今后完善检查手段，扩充样本量对二、三级侧支循环进行研究。
　　3.1.2  颈动脉狭窄患者的前后交通动脉开放差异
　　 本研究显示，80例患者中ACOA开放率为41.3%，PCOA开放率为25.0%，差异无统计学意义，不能证明ACOA开放率高于PCOA，这与既往文献中ACOA开放为主不相符[3]。在大脑动脉环中ACOA连接左右两侧前循环，PCOA连接同侧前后循环。有文献研究ACOA在颈内动脉发生狭窄/闭塞时能对左右大脑半球血流较快的起到代偿作用[16]。对于脑梗死患者预后而言，具有ACOA代偿者较具有PCOA代偿者预后好，同时具有ACOA和其他代偿者较单纯具有ACOA代偿者预后好[17-18]。
　　3.2  中医体质分布
　　 中医体质学说[19]在中医理论的基础上发展而来，其认为体质是疾病发生、发展和转归的内在决定因素，体质亦是机体脏腑功能的外在表现，是疾病发生基础，也是“治未病”的基礎。体质学说的特点是从整体观入手，整体把握高危因素人群的体质偏颇，利用中医学理论指导临床预防，使机体最终达到“阴平阳秘，精神乃治”的平衡状态。目前不少学者对中医体质与侧支循环关系进行研究，从中医学角度探寻加强侧支循环开放的方法，进一步预防脑卒中的发生。
　　3.2.1  颈动脉狭窄患者体质分布差异
　　 本研究中，患者体质分布为平和质>痰湿质>瘀血质>阴虚质>气虚质>阳虚质>湿热质=气郁质>特禀质，可见痰湿质与瘀血质是常见偏颇体质，与其他文献[20-21]结果一致。但在颈动脉狭窄程度与中医体质的比较中，未发现体质分布差异，考虑可能与样本量少有关。而黄任锋等[21]对颈动脉狭窄患者研究发现，颈动脉狭窄程度≥50%时，患者以血瘀质、痰湿质居多，痰湿质者更易发生颈动脉狭窄;邱笑琼等[22]对297例脑卒中患者研究发现，痰湿质、血瘀质是脑动脉狭窄的危险因素，血瘀质患者脑动脉狭窄程度更严重。除痰湿质与瘀血质外，阴虚质、气虚质、阳虚质比例较高，这可能与脑卒中患者多为老年患者有关。提示临床诊治颈动脉狭窄患者时应注意本虚的情况。
　　3.2.2  一级侧支循环与中医体质的相关性
　　 本研究显示，在一级侧支循环开放患者中，平和质占37.2%，说明平和质患者较其他体质患者一级侧支循环开放更为明显。该类患者以精力充沛、面色红润及体态适中为主要特征，即使偶有患病，但总体机能较强，能使机体免遭严重损害。无侧支开放组体质分布为痰湿质>瘀血质>阴虚质>其他体质，说明痰湿质、瘀血质、阴虚质的一级侧支循环开放程度较低。患者因饮食、情志、劳逸不当等原因，日久瘀血痰浊内生，阻滞气机运化，导致津血运行不畅，这些病理产物进一步加重阻滞气血运行，无法促进血脉生成。阴虚质多为老年患者，老年人生理机能已由盛转衰，阴阳气血失调，脏腑功能衰退，阴液亏虚，则滋养生长作用减弱，亦不利于血脉生成。因此，应采用祛痰、活血、补肾、滋阴等治法以恢复机体功能，促进络脉形成，有利于患者康复。
　　 综上所述，在颈动脉狭窄中，狭窄程度超过70%的患者一级侧支循环开放更明显，重度狭窄患者更为显著;在Willis环开放中，ACOA开放较PCOA开放良好。在体质分布中，颈动脉狭窄患者以痰湿质、瘀血质患者居多;且痰湿质、瘀血质及阴虚质患者一级侧支循环建立较差，平和质患者一级侧支循环更易建立。故在颈动脉狭窄患者的治疗中应注意调节体质、改善脏腑功能，从而预防脑卒中的发生与发展，为脑血管病防治提供新的思路与措施。但影响侧支循环及体质类型因素较多，本研究调查样本量较少，其临床可行性仍待大样本、多中心研究进一步证实。 　　参考文献：
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　　（收稿日期：2018-12-17）
　　（修回日期：2019-01-15;编辑：季巍巍）
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