椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄的效果

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　　[摘要]目的 探討椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄的效果。方法 选取2016年1～12月我院收治的80例腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄老年患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（40例）与对照组（40例），对照组采用全身麻醉下行次全切开椎板减压联合内固定融合手术治疗，观察组采用局部麻醉下行椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗。比较两组的手术时间、切口长度、术中出血量、腰椎Macnab评分、日常生活能力量表（ADL）评分及腰、腿疼痛模拟视觉量表（VAS）评分。结果 观察组的手术时间显著短于对照组，切口长度显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗3、6个月后，观察组的腰、腿VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的腰椎Macnab评分优良率为95.00%，显著高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的ADL评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄，可提高手术治疗效果，缓解患者的疼痛，逐渐恢复腰椎活动功能，改善患者的生活质量。
　　[关键词]椎间孔镜；腰椎间盘突出；侧隐窝狭窄；老年患者；疼痛程度；日常生活能力
　　[中图分类号] R274.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0119-04
　　Effect of intervertebral foraminal endoscope in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lateral recess stenosis in the elderly
　　GUO Ai
　　Department of Orthopedics， Fuzhou Fifth Hospital， Jiangxi Province， Fuzhou 344000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of intervertebral foraminal endoscope in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lateral recess stenosis in the elderly. Methods Eighty elderly patients with lumbar intervertebral disc herniation and lateral recess stenosis admitted to our hospital from January to December 2016 were selected as the research objects， they were divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases） according to random number table method， the control group was treated with subtotal laminectomy and decompression combined with internal fixation and fusion under general anesthesia， while the observation group was treated with endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. The operation time， incision length， intraoperative bleeding volume， Macnab score of lumbar spine， ADL score and VAS score of lumbar and leg pain were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， the incision length was significantly shorter than that of the control group， and the amount of bleeding during the operation was significantly less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 and 6 months of treatment， the VAS scores of waist and leg in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of Macnab score of lumbar spine in the observation group was 95.00%， which was significantly higher than 80.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The ADL scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of intervertebral foraminal endoscope in the treatment of senile lumbar disc herniation with lateral recess stenosis can improve the surgical effect， alleviate the pain of patients， gradually restore lumbar motor function， and improve the quality of life of patients. 　　[Key words] Intervertebral foraminal endoscope； Lumbar disc herniation； Lateral recess stenosis； Elder patients； Pain degree； Daily living ability
　　腰间盘突出集中于老年群体中，主要由髓核突出、腰椎间盘变性等原因所致，患者下肢麻木，且均伴有不同程度的疼痛，身体耐受程度降低，极易并发多种疾病，其中侧隐窝狭窄是其典型并发症之一[1]，严重降低患者的生活质量。既往主要采用开放术式进行治疗，于后路减压实施椎间盘髓摘除术，虽具有一定疗效，但对患者脊柱后柱结构造成破坏，影响脊柱稳定性，且在手术进行中易致患者出现硬膜撕裂、神经损伤等不良现象，预后不佳[2]。随着我国医疗技术的不断发展，椎间孔镜在微创技术的推动下逐渐建立并完善，在治疗椎间盘以及侧隐窝狭窄等应用中获得了普遍认可。本研究主要探讨椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年1～12月我院收治的80例腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄老年患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（40例）与对照组（40例）。对照组中，男22例，女18例；年龄62～87岁，平均（74.38±6.29）岁；病程0.6～10年，平均（5.76±1.24）年。观察组中，男25例，女15例；年龄63～86岁，平均（74.53±6.84）岁；病程0.5～10年，平均（5.42±1.19）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：所有患者经CT、MRI技术检测均确诊为腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄病症；均表现出肢体麻木以及阵痛症状者；所有患者及其家属均知情并签署知情同意书。排除标准：合并心、肝、肾等严重脏器损伤疾病者；存在血液循环障碍者；存在其他类型腰椎间盘炎性疾病者；后纵韧带骨化严重者；精神异常无法正常沟通者。
　　1.2方法
　　对照组接受次全切开椎板减压联合内固定融合手术进行治疗，具体步骤如下。患者行全身麻醉后气管插管，保持俯卧位，采用软垫或枕头垫空腹部。通过X线扫描病变部位，以病变部位为中心，于皮肤表面做4～6 cm长切口，沿病变一侧对椎盘肌肉实施剥离，充分暴露病变椎间板间隙。在显微镜视野下摘除期间残余髓核组织，切除黄韧带及部分椎板骨质。使用尖头咬骨扩大椎间孔狭窄处，随后清除侧隐窝中增生组织，尽可能扩大侧隐窝。剪碎并切除椎间板骨质，填充于椎间融合器中，并将其置入椎间隙中，实施固定操作，冲洗引流，在完成以上工作后逐层缝合伤口。
　　观察组采用局部麻醉下行椎间孔镜腰椎间盘切除术进行治疗，具体步骤如下。实施全身麻醉后，完成气管插管工作，保持侧卧位，垫高腰下方。通过C型臂或X线扫描检查结果确定患者病变部位。在X线图像显示下，于病变椎间隙下位椎体上关节处插入穿刺针，插入导丝，使用磨骨钻沿导丝方向扩大孔隙，将扩张套管与工作套管插入其中，其中工作套管直至硬膜外间隙。依据X线扫描结果观察套管插入位置是否合适，确认后置入德国狼牌椎间盘孔镜，于镜下分离神经根组织及突出物，剥离突出髓核组织，使用射频电髓核组织消除部分残余髓核组织。扩大侧隐窝，观察神经根是否活动良好，之后取出椎间孔镜与工作套管，关闭切口放置引流管。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组的手术时间、切口长度、术中出血量、腰椎Macnab评分、日常生活能力（ADL）评分及腰、腿模拟视觉量表（VAS）评分。①两组患者手术指标包括术中出血量、切口长度和手术时间。②两组患者腰、腿疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，取一条10 cm线，从头部至尾部每隔1 cm做一处标记，0表示无疼痛，10表示剧烈疼痛，从0～10 cm疼痛程度加重，让患者在直线段或尺上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的评分，得分越高，患者疼痛程度越剧烈。③术后采用改良Macnab方法评价其治疗优良率，评价标准如下。优：各项症状与体征基本完全消失，完全适应原来工作与生活；良：症状明显缓解，表现较轻，活动受到一定限制，但不影响正常生活与工作；可：各项临床症状减轻，多数活动受到限制，无法进行正常生活与工作；差：经检查存在神经根损伤，且反复出现并发症。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。④采用日常生活能力量表（ADL）评分对患者日常生活能力进行评估。该量表主要包括上下楼梯、洗澡、穿衣、修饰等10项，结果分为4级，0级：生活能够自理，不需要他人帮助；1级：能够独立完成部分日常活动，仍需要一定帮助；2级：需要极大帮助才可以完成日常活动；3级：大部分日常活动均无法完成或者完全需要别人照顾。采取百分制，得分越高，患者日常生活能力越强。
　　1.4统计学方法
　　用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t檢验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术相关指标的比较
　　观察组术中出血量显著少于对照组，切口长度显著短于对照组，手术时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手术前后腰、腿VAS评分的比较
　　术前，两组患者的腰、腿VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月，两组患者的腰、腿VAS评分显著低于治疗前，观察组的腰、腿VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组术后优良率的比较
　　观察组的术后优良率为95.00%，显著高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。 　　2.4两组患者ADL评分的比较
　　术前，观察组的ADL评分为（71.43±5.39）分、对照组的ADL评分为（70.86±5.76）分，两者比较，差异无统计学意义（t=0.457，P=0.324）；术后，观察组的ADL评分为（91.47±10.73）分、对照组的ADL评分为（80.16±8.52）分，观察组的ADL评分显著高于对照组，差异有统计学意义（t=4.011，P=0.000）；术后，两组患者的ADL评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（t=10.555、5.728，P=0.000、0.000）。
　　3讨论
　　侧隐窝位于侧椎管位置，为椎体孔两侧向内陷入部分，朝下方向形成脊神经通道，相续于椎间孔[3-4]，前后分别为椎体后缘、上关节前突和椎弓根连接处，内侧入口相当于上关节突前缘。侧隐窝是椎管最狭窄部分，深度与矢径横径大小呈成比，与横径大小成反比，当侧隐窝处于卡压状态时[5]，导致机体出现腰腿疼痛。经临床分析，引起侧隐窝狭窄原因具有多样性，其中最典型的为腰椎间盘突出[6-7]。腰间盘突出并侧隐窝狭窄主要在老年人群中居多，男性患者略多，患者神经根受到压迫增粗[8]，更有甚者出现明显压痕，对周围神经根造成牵扯作用，体现在临床上即产生明显疼痛，与单纯腰椎间盘突出患者腰腿疼痛相比明显加重[8]。以往传统治疗常于全身麻醉下行次全切开椎板减压联合内固定融合手术，步骤操作成熟，与切除手术原理相同，独特之处为采用较小工作通道代替广泛手术操作范围，通过手术切口扩大侧隐窝，实现减压的目的[9-11]。但后路手术易破坏脊柱后方，降低腰椎稳定性，脊椎生物学失衡，且该种手术方式极有可能引发神经根损伤、硬膜撕裂等并发症[12]，不利于患者术后康复。
　　椎间孔镜手术采取独特侧路治疗方式，绕开椎管瘢痕组织，在显微镜下清楚显现神经根以及血管组织[13]，准确分离粘连神经，直接达到所需部位，避开脊柱后方免遭破坏或者产生较小损伤，患者预后良好[14-15]。本研究结果显示，观察组的术后优良率为95.00%，显著高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05），与以上分析一致。在具体实施椎间孔镜治疗时，需根据不同患者不同图像显示调整穿刺路线，对患处穿刺路径以及治疗靶点进行详细规划，具体明确手术目标与范围，减少对神经根的损伤，棘旁肌肉剥离少，主要切除部位为退变性增生组织与突出椎间盘组织，未对肌肉骨骼平衡系统产生影响，扩大椎间孔隙，有效保护神经根组织，且不会对周旁组织产生损伤，手术创伤小，术中出血量少，患者术后康复速度快。本研究结果显示，观察组术中出血量显著少于对照组，切口长度显著短于对照组，手术时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的腰、腿VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示采用椎间孔镜治疗能够减少手术治疗对机体产生的不必要的损伤，提高手术治疗安全性，治疗效果稳定，减轻患者治疗疼痛。同时患者在术后能够及早进行功能训练，增强四肢活动度，防止发生神经根粘连，有助于肢体恢复。本研究结果显示，观察组患者的ADL评分显著高于对照组（P<0.05）。提示椎间孔鏡治疗能够减轻对肢体功能的损伤，保障患者的日常活动能力。
　　综上所述，采用椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄，患者术中出血量少，可缩短手术治疗时间，缓解患者的腰腿疼痛程度，恢复腰椎活动能力，有助于患者早日适应正常生活与工作，具有推广应用价值。
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　　（收稿日期：2018-12-06 本文编辑：刘克明）
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