社会医学视角下医生行为问题分析研究

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　　[摘要] 医生职业行为能够对医疗服务质量和效率起决定性作用，并与患者的健康产出密切相关，这就致使对医生职业行为的合理性的追求包括提升其质量效果和经济效率是当前研究的重中之重。该研究从社会医学视角下出发，通过分析医生行为问题的内涵和特点、指出其行为问题的重要性和存在的潜在问题，并探讨对医生行为问题的研究局限性，使用这一新的视野来更新对医生职业行为的研究，其可引导更多医生将职业行为改善，从而使其职业行为得到合理改进。
　　[关键词] 社会医学视角;医生;行为问题;分析探讨
　　[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（c）-0193-02
　　
　　[Abstract] The professional behavior of doctors can play a decisive role in the quality and efficiency of medical services， and is closely related to the health output of patients. This makes the pursuit of rationality of doctors' professional behaviors including improving their quality and economic efficiency extremely necessary. This study starts from the perspective of social medicine， analyzes the connotation and characteristics of doctors' behavior problems， points out the importance of its behavioral problems and potential problems， and explores the limitations of research on doctor behavior， using this new vision to update research on the professional behavior of doctors can lead more doctors to improve their professional behaviors， so that their professional behavior can be reasonably improved.
　　[Key words] Social medical perspective; Doctor; Behavior problem; Analysis
　　 醫疗服务质量和效率与医生的职业行为密切相关，同时，其在患者的健康产出和合理性的追求方面也起着决定性作用。由于既往研究医生职业行为的相关报道较少，且仅停留在对医生职业行为的发生情况和影响医生职业行为的因素的研究上，鲜有报道探讨外在因素怎样影响医生职业行为的主观决策机制，而这方面研究的匮乏很可能致使在干预医生职业行为时存在失败风险。本研究将计划行为理论纳入到医生职业行为的分析体系中，在全新的社会医学视角下研究医生的行为问题，以期获得能有效改善医生职业行为的方法，从而将医生行为问题合理改进。
　　1  医生行为问题的内涵和特点
　　 所谓医生行为问题是指医生在其进行救死扶伤过程中，提供给患者一系列诊疗服务中的行为总称[1]。从广义上讲，医生行为问题属于健康照护职业的范畴，其核心行为问题是诊疗行为，其他类型的医生行为问题还包括学习、转诊、与患者之间的沟通行为等[2]。医生行为特征较为鲜明，首先是复合性：医生执业过程中虽然具有较为明确的目标，但在实际操作中，其行为对象又被分为门诊和住院，而且在诊疗中又包括检查、用药、化验、治疗等类型，而这些行为活动又是相互独立的，也可以统一划分为沟通、诊断和用药行为。其次，具有变异性：从客观角度考虑，医学领域具有其自身的特点，由于医师处于不同的科室，致使其在行为问题上也有较大的差异性;即使在面对同一种疾病时，其处理的方式也会根据病人自身的特点（如体质、病程和需求的差异）存在不同。而从主观角度考虑，不同医师在诊疗同一个患者时，也会造成其行为问题具有差异性。
　　2  医生行为问题的重要性和存在的潜在问题
　　 与市场上商品交易的不同，医疗服务具有其自身特点，医疗机构虽然发挥组织生产的作用，但医生在负责医疗服务中，仍是作为直接生产对象，这就决定了医生在医疗服务中的无可替代的地位，医疗服务的质量和效率完全取决于医生的行为，甚至能够决定国家卫生总花费[3]。因此，主要从2方面考虑医生行为问题的合理性，①将医疗服务质量的效果提升;②控制医疗服务的成本。而将医生行为问题实现合理性时，需要率先解决上述两个方面的问题，在提升医疗服务质量时，这就要求医生在践行其职业行为的过程中，要有科学的依据，这才能从根本上将诊疗质量改善。在控制医疗服务成本时，医生所提供的服务成本有着其不确定性，这就在医生为病人服务时，致使其处于优势地位，进而在其实现个人期望价值时带来了便利。这最终的结局会致使与控制成本的初衷相悖[4]。个别医生的诱导下，在为患者提供医疗服务的过程中会出现很多附加服务，也许这些附加服务不会影响诊疗质量，但其本质上会使增加服务成本而使医生行为不合理。因此，必须有效规范其行为问题，尽可能将医疗费用降低而不影响医疗服务质量。
　　3  对医生行为问题的研究局限性
　　3.1  医生行为模式及其影响因素
　　 通过对医生行为模式进行分析，国内绝大多数学者认为，医疗保障制度、需求方因素、医院补偿机制、促销和药品自身因素、传媒宣传等均是影响医生行为的主要因素，另外，药物管理章程、同行竞争也会对医生的行为造成一定的影响[5]。其他如对医生的相关培训、其自身所受的教育水平和其具有的职业道德[6]、相关规章制度和奖惩制度、所处的职业环境和面对市场竞争的反应等也会对医生的行为造成影响。 　　 从目前的情况来看，对医生行为模式的研究是当前医学界的一个研究热点。但不可否认，当前的研究具有一定的局限性，其无法将医生的具体职业与其行为直接联系起来，尽管应用行为模式模型能够对医生的行为问题做出解释，但无法预测医生在具体职业的决策以及接下来的行动。
　　3.2  界定、测量和评价特定医生职业行为
　　 由于医生行为模式和其行为之间难以存在关联，其主要原因在于，医生的行为问题涉及的范畴比较广，而且其中的定义又很宽泛，因此界定医生行为是否合理时存在一定难度。从相关研究来看，判断医生处方行为的合理性主要通过其临床用药的合理进行分析，而这一过程又需要聘请医院一线的临床药学专家，依靠他们的医学经验对医生的合理用药与否进行测量和评估，但聘请这些专家需要高昂的费用。同时，由于临床就诊的患者和医生所开的处方较多，临床药学专家很难对每个患者的资料做出全面快速的评价。同时，这类研究仅限于探讨其处方及用药行为的合理性，在代表医生的整体职业行为还存在诸多缺陷（如检查诊断、医患沟通和治疗措施）。当前，临床路径（CP）和临床诊疗指南（CPG）已被广泛应用于评价和测量医生职业行为，从而使评价和测量医生职业行为朝着全新的阶段发展。作为比较系统的治疗方法，临床路径和临床诊疗指南能够使医师做出正确的治疗策略，而且评价医生的诊疗行为时还可有所凭证，再加上若能根据评价结果适当给予医师物质激励，这可在一定程度上对医生职业行为进行规范。对上述两个角度的研究能够在一定程度上对医生行为问题的现状进行解释以及探讨了什么影响医生行为，同时，由此产生的激励机制也能将医生的行为进行一定的改善。虽然如此，但在日常诊疗行为中，这种物质激励仍然不足以让医生完全遵循科学规范。这说明，仅考虑外在因素来研究医生行为的主观决策机制仍然不全面，这种认知上的空白又会在对医生行为进行干预时，使其具有较大的失败风险。
　　4  社会认知理论视角下探讨医生行为问题
　　 尽管一些探讨医生行为的决策机制的理论研究相继出现，但大多数医生的行为仍然取决于其个人的职业判断。与此同时，一些立足于社会心理学的相关理论研究也逐渐被开展起来，同时也有学者证实此研究领域的开展具有重要的价值，因此，许多健康行为领域已广泛应用多种社会认知理论来探讨其对医生行为的影响。社会认知理论分别为两部分，一部分是个体认知理论，另一部分是个体之间的交互认知理论，其中以计划行为理论（TPB）应用最为广泛。在该理论视角下，能够更好地对医生行为的发生机制进行了解，同时，其又能发挥其自身的促进作用来推进对该领域的研究进程。
　　5  立足于计划行为理论下的医生行为问题研究进展
　　 计划行为理论的应用能够促进对医生的行为和意图的把握和理解;其通过测量影响医生行为的相关因素，进而为预测其行为意图打下基础，同时，其在研究者发现改变医生行为中的因素大有裨益，这有助于深刻理解医生行为问题和提高干预效果[7]。在对医生行为问题的研究过程中，不仅仅要从微观层面认识医生的处方行为，同时也要格外注意预测、测量和评价医生的行为问题。
　　 随着我国医药卫生体制的不断推进，医生行为问题势必会被社会各个层面人士的关注，而仅在传统的视角下，对医生行为的影响因素、模式进行评价，虽然可促进对医生行为问题基本机制的理解，但随着我国在当前医疗行业的不断改革，我们需要清晰地认识到，改革政策会越来越注意去干预和约束医生的行为，因此，需要在当前快速发展的形式下，以全新的视野来看待医生行为问题，从而引导医生从自身的角度去改善其自身行为问题，并制定出行之有效的解决方法，从而在根本上将医生行为不断的改进。
　　[参考文献]
　　[1]  孙杨.社会认知理论视角下医生职业行为研究的制约和突破[J].中国医院管理，2015，35（12）：100-102.
　　[2]  魏秋雨，郝艳华，吴群红，等.医學教育视角下医学生对医患关系的认知及改善建议[J].中国高等医学教育，2017（9）：11-12.
　　[3]  刘朝芹，杨云，张凤桃.规范医生行为与控制住院患者费用增长率的相关性研究[J].世界临床医学，2016，10（5）：259-260.
　　[4]  孙杨.基于计划行为理论的医生临床路径依从行为决策机制模型构建[J].中华医院管理杂志，2015（10）：751-754.
　　[5]  孙巍，严明.借鉴国外经验规范我国医生处方行为的措施研究[J].中国卫生标准管理，2017，8（8）：17-20.
　　[6]  黄辉华，余昌胤，喻田，等.医生视角下医师多点执业问题及对策研究—基于扎根理论[J].中国卫生政策研究，2017，11（1）：42-47.
　　[7]  朱彦，曾娜，陈敏，等.医师处方行为规律与不合理处方规律分析[J].药学服务与研究，2018（1）：55-57.
　　（收稿日期：2018-12-24）
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