以某三甲公立医院为例探讨重庆市医改对医疗费用的影响
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[摘要] 目的 研究重庆市医改举措实施前后，门诊及住院医疗费用的变化情况，以评价此次医改的效果。方法 采用回顾性分析方法，选取重庆市某三甲公立医院，根据重庆市医改时间，收集医改前后同期半年门诊及住院医疗费用数据，分别比较门诊及住院医疗费用在医改前后的差异。结果 重庆市实施公立医院综合改革后，该院门诊次均总费用减少，住院次均总费用增幅不大;门诊总费用中，药费明显下降，治疗费、诊察费较医改前增加;住院总费用中，药费，放射检查费等有所下降，而床位费，手术费，护理费等有所增加。结论 实施此次医改举措后，减轻了患者的药品费用及大型设备检查费用负担，并在一定程度上提高了医务人员的医疗服务价值。
[关键词] 重庆市;医改;药品费用;医疗服务价值
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（a）-0183-03
2016年12月27日，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）（以下简称《规划》），规划中指出“十二五”以来，医改各项工作取得了重大进展和明显成效，深化医改方向正确、路径清晰、措施得力、成效显著，群众看病难、看病贵问题得到明显缓解，深化医改在国民经济和社会发展中的重要作用日益显现。重庆市响应全国卫生与健康大会精神，为贯彻落实和实施《规划》，以综合医药卫生体制改革试点为抓手，以改革创新为动力，强化医疗、医保、医药“三医”联动，完善了相关政策，其中一项重要的政策是全面推进公立医院综合改革。并于2017年发布《重庆市全面推开公立医院综合改革实施方案》（渝府办发〔2017〕122号）（以下简称《方案》）。《方案》中规定自2017年9月9日起，
①全市公立医院全面取消药品加成（中医饮片除外），实行药品零差率销售。
②调整诊察费等439项医疗服务项目价格。合并挂号费、诊查费为诊察费;降低大型医用设备检查类项目价格;提高一般医疗服务类、一般治疗操作类、护理类、临床手术治疗类和中医治疗类医疗服务项目价格。
其中，一般医疗服务类包括床位费与诊察费等。
目前，此次重庆市医改已进行半年之久，还仍未有对此次医改效果的研究。该研究以重庆市某三家公立医院为例，以探讨此次医改前后医疗费用的变化情况、各项费用构成比变化情况。旨在为行政部门及医疗机构提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取重庆市某三甲公立医院，收集此次医改前、后的门诊及住院医疗费用数据。为排除季节性病种不同对医疗费用的影响，收集同季节的6个月数据。其中，门诊数据以就诊时间为2016年9月9日—2017年2月的为医改前组，就诊量为1 165 954例;就诊时间为2017年9月9日—2018年2月的为医改后组，就诊量为1 165 014例。住院数据以入院时间在2016年9月9日之后，出院时间在2017年2月之前的为医改前组，就诊量为50 794例;以入院时间在2017年9月9日之后，出院时间在2018年2月之前的为医改后组，就诊量为50 821例。
1.2 方法
根据该次医改，医疗服务价格调整439项中，合并挂号费、诊查费为诊察费。因此将医改前挂号费与诊查费进行合并计算，其他项目名称未做变化。利用SAS9.4统计学软件对医改前后门诊及住院患者的各项医疗费用数据分别进行对比。
2 结果
2.1 药占比
医改前药费占比为39.52%，医改后药费占比为36.00%，下降幅度为3.52%。见表1。
2.2 医改前后总费用比较
医改后门诊均次总费用有所下降，降幅为1.91%。而住院均次总费用医改后较医改前有所增加，幅度为5.29%。从总费用的分布来看，门诊低中费用患者的总费用医改后较医改前增加，而高费用患者医改后总费用逐渐拉平，与医改前大体一致;住院总费用的低费用患者医改后和医改前相差不大，而中高费用患者医改后总费用比医改前增多。见表2。
2.3 门诊各项费用医改前后比较
门诊各项费用中，次均药费医改前较医改后有明显下降，下降幅度为12.31%。从药费的整体分布来看，低中高药费患者医改后药费均低于医改前。次均诊察费医改后较医改前有大幅提升，但医改后诊察费仍然整体不高。医改后次均治疗费比医改前有所增加，增幅为4.58%。从治疗费的整体分布看，患者治疗费基本集中在低中费用区域。检查均次费用改革后较改革前仅有2.28%的增加。见表3。
2.4 住院费用中各项费用的对比
住院费用中，次均药费医改后较医改前下降7.62%;从药费分布来看，低中高药费患者医改后药费均有明显下降，尤其是中高药费患者。放射检查费医改后较医改前也有明显下降，降幅为7.79%;从分布来看，主要是中高放射检查费患者的费用有所下降。床位费医改后较医改前有大幅提升，次均费用增幅为86.95%。治疗均次费用医改后较医改前有所降低，降幅为5.56%。而次均手术费和次均护理费用改革后较改革前均呈现出上升态势，增幅分别为9.03%和16.25%。见表4。
3 讨论
3.1 门诊均次费用
医改后门诊均次总费用有所下降，且门诊药品均次费用下降幅度明显，远超过门诊均次总费用的下降幅度。而在门诊总费用各项占比中，药品所占比例超过50%。这表明实施药品零差率销售后，门诊患者用药负担大大减轻，并很大程度上对总体费用的下降起到积极作用。
3.2 住院均次费用
医改后住院均次总费用较医改前增加。但医改后住院药费均次费用与大型医疗设备检查费用较医改前明显下降，而这两个项目的费用较其他项目而言，花費较多。这意味着虽然住院患者次均总费用有所增加，但住院患者用药负担及大型设备检查负担有较大改善，尤其对于重症患者来说，这两个项目费用的降低意义更大。 3.3 医务人员劳动价值的体现
实施医改政策以后，门诊诊察费用，住院平均每日床位费有所增加。这两个项目属于一般医事服务类。而反应医务技术性工作的项目，如治疗类费用（门诊），手术费，护理费用等在门诊及住院费用中均表现出增加的情况，只有住院治疗均次费用表现为下降。一般医事服务类项目及治疗类、护理类项目体现了医务人员的劳动价值，这些项目的均次费用上升肯定了医务人员的劳动价值，对调动医务工作者的积极性起到了重要作用。
综上所述，此次医改后，该院的药品费用及占比有较大幅度的降低，大型设备检查费用也有明显下降，而能够体现医务人员劳动价值的项目费用有所增加。
医药卫生体制改革涉及到方方面面，并不能仅仅通过药品费用，患者次均费用等表面指标，片面地看待医改的综合效果。还需要医保，其他医疗制度等相互联动，相互支持，才能真正解决患者“看病难，看病贵”的问题。因为数据的收集时间较短，本研究仅代表医改半年后的短期效果。又由于机构间的差异性，本研究并不能囊括重庆市所有公立医院的患者费用和改革效果情况，还需要今后进一步的研究，以获得更丰富的循证依据。
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（收稿日期：2019-01-05）
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