慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺激素对生活质量的影响及治疗效果分析

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　　[摘要]目的探讨慢性肾脏病（ CKD）继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者甲状旁腺激素（iPTH）对生活质量的影响及治疗后的效果。方法选取我院收治的CKD继发SHPT患者120例，首先分析患者血清iPTH水平与肾脏疾病生活质量简表（ KDQOL-SF）得分之间的关系。根据随机数字表法，将患者随机分为两组，每组各60例，A组患者采用醋酸钙治疗，B组患者采用司维拉姆治疗，比较两组患者治疗前后血清钙、磷、iPTH、KDQOL-SF量表得分。结果患者iPTH值与KDQOL-SF评分呈负相关（r=-0.370，P<0.05）。经过治疗后，两组患者血清磷均较治疗前有所降低，但B组患者血清磷低于A组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。经过治疗后，两组患者KDQOL-SF评分均较治疗前有所提高，但B组患者KDQOL-SF评分高于A组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。经过治疗后，A组患者iPTH与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）.B组患者iPTH低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论SHPT患者iPTH值、KDQOL-SF评分值呈负相关，醋酸钙和司维拉姆均可降低患者血清磷水平，改善患者KDQOL - SF评分，但司维拉姆效果更为显著，并且可同时降低患者iPTH水平。
　　[关键词]慢性肾病;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状旁腺激素;肾脏疾病生活质量简表
　　[中图分类号] R582.1;R692
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（ 2019） 01-18-04
　　近30年来，慢性肾脏病（ chronic kidneydisease，CKD）患病率逐年上升，已经成为继心脑血管、肿瘤和糖尿病之后的又一严重威胁人类健康的疾病[1]。CKD最终转归是慢性肾功能衰竭（chronicrenal failure，CRF），研究显示，近80%的CRF患者同时患有继发性甲状旁腺功能亢进（ secondaryhyperparathyroidism，SHPT），临床上对由CKD或CRF导致的SHPT统称为肾性继发性甲状旁腺功能亢进[2]。其机制是CKD或CRF患者体内钙磷代谢紊乱，引起甲状旁腺代偿性增生及全段甲状旁腺素（ intact parathyroid hormone，iPTH）增加，最终导致SHPT的发生。由于SHPT患者长期高iPTH，不仅对骨骼系统、循环系统及造血系统造成损害，同时也会引起患者、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差等神经精神系统异常[3]。严重的影响了患者的生活质量。本研究首先应用肾脏疾病生活质量简表（ kidney disease quality of life short form.KDQOL-SF）对患者的生活质量进行量化评分，利用SPSS软件对患者甲状旁腺素水平与KDQOL-SF量表得分进行相关分析，以探讨二者之间的关系，随后，对比不同降磷药物对患者甲状旁腺素水平和KDQOL-SF量表得分的影响，以期能为慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进患者的临床治疗提供研究基础。
　　1 资料与方法
　　1.1 一资料
　　选取2016年4月- 2018年1月期间，经我院收治的肾性继发性甲状旁腺功能亢进患者120例作为研究对象，其中，男89例，女31例，年龄19 - 85岁，平均（50.1+ 17.1）岁。病程时长为2周- 240个月，平均（35.86±41.04）个月。根据随机数字表原则，将患者随机分为A、B两组，每组各60例，其中，A组患者，男44例，女16例，平均年龄（ 48.8±15.3）岁，平均病程（33.22±53.17）个月，B组患者，男45例，女15例，平均年龄（ 51.7±18.3）岁，平均病程（ 36.52 +40.39）个月。两组患者在性别构成、年龄、病程等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 诊断标准
　　（1） CKD诊断标准[4]：存在以下任意一条即可诊断为CKD，尿蛋白排泄率（albumin excretionrate，AER）≥30mq24h;尿微量白蛋白肌酐比值（ albumin creatinine ratio， ACR）≥30mg/g（或≥3mg/mmol）;尿沉渣（urinary sediment，US）异常;患者存在肾小管相关病变证据;患者存在肾脏组织学检查异常证据;影像学检查结果支持肾脏结构异常;患者存在肾移植病史;肾小球濾过率估算值（ estimated glomerular filtration rate， eGFR）< 60mL。（2）CRF诊断标准[s J：血肌酐（creatinine，Cr）： 450- 707μ moVL，血尿素氮（Blood ureanitrogen，BUN）>20mmol/L，肾小球滤过率（glomerularfiltration rate.GFR）：10 - 15mL/min.（3）SHPT诊断标准：依据美国全国肾脏病基金会（ NKF）早期DOQI（ dialysis outcome quality initiative） 临床实践指南（ K/DOQI） SHPT的诊断标准[6]：iPTH≥300pg/mL。
　　1.3 观察指标
　　（1）血清钙、血清磷、iPTH的检测：收集所有患者清晨空腹状态下肘静脉血5mL，送医院生化检查室进行检测。（2） KDQOL-SF量表测评：KDQOL-SF分为两个部分，KDTA量表和SF-36量表，KDTA量表由CKD症状与不适、CKD对生活的影响、CKD带来的负担、认知功能、工作状态、性功能、睡眠、社交质量、社会支持、医护人员支持及患者满意度共计11个维度组成;SF-36量表由躯体健康、躯体疼痛、躯体角色功能、总体健康、精力、社会功能、心理健康、情绪角色功能共计8个维度组成，KDQOL-SF量表理论总分0- 100分，分数越高，表示患者生活质量越好[7]。所有患者于治疗前后进行测评，进行测评时，确保患者处于清醒状态，能够理解问卷问题，并在不受干扰情形下做出回答。 　　1.4 治疗方法
　　所有患者均采用低磷饮食等一般支持治疗，维持性血液透析（透析液钙离子浓度为1.25mmol/L），2次/周，同时监测血钙，避免发生高钙血症，钙磷乘积达标后，予罗盖全（上海罗氏制药有限公司，J20150011） 0.25μg/d，顿服。A组患者在此基础上加用醋酸钙片（贵州维康子帆药业股份有限公司，H20103772） 0.667g/次，3次/d，口服。B组患者在此基础上加用司维拉姆（ Genzyme Ireland Limited，J20130160） 0.8g/次，3次ld，口服。所有患者用药期间根据血磷水平调整用药。所有患者治疗时间均为12周。
　　1.5 统计学方法
　　将各组数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，各组数据采用（x±s）表示。对于正态分布的连续数据相关分析采用Pearson相关性分析，计量数据采用t检验和方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 治疗前患者iPTH水平与KDQOL-SF评分相关性分析
　　将所有患者iPTH值、KDQOL-SF评分值纳入到SPSS双变量相关分析中，相关系数选择Pearson，统计结果显示，iPTH水平[（790.65±234.56） pg/mL]与KDQOL-SF评分值[（76.56+ 5.11）分]呈负相关（r=-0.370，P<0.05）。
　　2.2 治疗前后两组患者血清钙、血清磷比较
　　治疗前，两组患者血清钙、血清磷比较，差异无统计学意义（P>0.05），经过治疗后，两组患者血清钙、血清磷均较治疗前有所降低，但B组患者血清钙、血清磷低于A组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 治疗前后两组患者iPTH、KDQOL-SF评分比较
　　治疗前，两组患者iPTH、KDQOL-SF评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），经过治疗后，两组患者KDQOL-SF评分均较治疗前有所提高，但B组患者KDQOL-SF评分高于A组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。经过治疗后，A组患者iPTH与治疗前相比，差异无统计学意义（P>0.05），B组患者iPTH低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　目前已有研究证实，由于SHPT患者长期高iPTH，除了会对骨骼系统、循环系统及造血系统直接造成损害，同时也会引起患者、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差等神经精神系统异常，间接影响了患者的生活质量[8-9]。本研究首先利用SPSS软件对患者iPTH水平与KDQOL-SF量表得分进行相关分析，结果显示，患者iPTH值、KDQOL-SF评分值呈负相关，即患者的iPTH越高，其生活质量越低。赵文燕等[10]在观察甲状旁腺切除术（ parathyroidectomy，PTX）对SHPT患者生活质量的研究中发现，PTX可通过降低患者血清钙、血清磷、iPTH进而改善患者的生活质量。周刚等[11]在其研究中发现，维持性血液透析（ maintenance hemodialysis，MHD）患者的焦虑发生率高于非MHD患者，并且，患者iPTH水平与患者焦虑状态呈正相关，与生活质量呈负相关。本研究结果与其结果相一致。
　　目前对于SHPT的治疗方式主要有限制磷的摄入、应用磷结合剂和活性维生素D等药物。本研究中，罗盖全为活性维生素D，醋酸钙和司维拉姆均为磷结合剂，所不同的是，醋酸钙为含钙磷结合剂，司维拉姆为不含铝、钙的磷结合剂。上述药物均为临床常用治疗SHPT的药物。为了观察醋酸钙、司维拉姆在治疗SHPT的效果，本研究将120例患者随机分为两组，分别应用醋酸钙（A组）、司维拉姆（B组）进行治疗，结果显示，经过治疗后，两组患者血清磷均较治疗前有所降低，但B组患者血清磷低于A组患者。由于司维拉姆不含铝、钙等金属元素，并且在体内无蓄积，因此，与醋酸钙相比，能够更好的降低患者血清钙、血清磷。这一结果与赵祎等[12]的研究结果相一致。同时，本研究也发现，经过治疗后，A组患者治疗后iPTH与治疗前相比，无明显降低，但B组患者iPTH低于治疗前。以往研究[13]显示，司维拉姆在治疗SHPT时，可有效降低患者iPTH，本研究结果验证了了这一结果。但同时也有学者[14]持不同意见。产生此差异的原因可能是样本纳入标准的不同以及样本量的差异。为了进一步观察iPTH降低后是否会对KDQOL-SF评分产生影响，本研究继续观察了患者KDQOL - SF评分变化，结果发现，两组患者KDQOL-SF评分均较治疗前有所提高，但B组患者KDQOL - SF评分高于A组患者，这说明，醋酸钙和司维拉姆均可改善患者生活质量。由于PTH与KDQOL-SF评分呈负相关，司维拉姆可降低iPTH。同时，也有研究证实司维拉姆对降低LDL-C水平也有一定的作用[15-16]，LDL-C水平也与患者生活质量密切相关[l7-18]。因此，综合这些因素，使得司维拉姆改善患者KDQOL-SF评分的效果优于醋酸钙。
　　综上所述，SHPT患者iPTH值、KDQOL-SF评分值呈负相关，醋酸钙和司维拉姆均可降低患者血清磷水平，改善患者KDQOL-SF评分，但司维拉姆效果更为显著，并且可同时降低患者iPTH水平。但由于本研究纳入样本量较少，观察时间较短，可能会对结果造成一定的偏倚，因此，在今后的研究中，应扩大样本量，增加观察时间和观察指标，以完善研究。
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