下颌前移矫治器治疗OSAHS的研究

来源:用户上传      作者:

　　摘要：有大量研究证实，口腔矫治器可有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）。其中下颌前移矫治器具有成本低，无创伤，患者易接受等优势，在临床中最为常见。使用下颌前移矫治器治疗过程中，应注重全面的追踪随访及监测，减少副反应，提高临床疗效。本文针对的下颌前移矫治器作用机制、临床效果、副作用等方面进行综述。
　　关键词：下颌前移矫治器;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;口腔矫治器
　　中图分类号：R766                                  文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.011
　　文章编号：1006-1959（2019）11-0039-03
　　Abstract：A large number of studies have confirmed that oral appliances can effectively treat obstructive sleep apnea syndrome （OSAHS）. Among them， the mandibular advancement appliance has the advantages of low cost， no trauma， and easy acceptance by patients， and is most common in clinical practice. During the treatment of the mandibular advancement appliance， comprehensive follow-up and monitoring should be emphasized to reduce side effects and improve clinical outcomes. This article reviews the mechanism， clinical effects and side effects of the mandibular advancement appliance.
　　Key words：Mandibular advancement appliance;Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Oral appliance
　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome，OSAHS）是一种间歇性上气道狭窄坍塌进而导致血氧下降和睡眠紊乱中断的常见疾病。持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是治疗OSAHS的首选方法，但患者耐受性和依从性不佳使其临床疗效降低[1]。近年来，口腔矫治器，尤其是下颌前移矫治器（mandibular advancement devices，MAD）作為CPAP的替代治疗手段取得很好疗效[2]，同时具有舒适，价格低廉等优势。本文就MAD的发展历史、作用机制、疗效、副作用等方面做一综述总结。
　　1 OSAHS
　　流行病学调查显示，我国OSAHS患病率约为4%[3]。OSAHS发病机制包括解剖结构异常，咽部肌肉舒张功能失调，肺容量降低等，上呼吸道坍塌是导致临床症状的源头因素。若疾病经久不愈会导致认知障碍，患者生活质量降低，交通事故发生率和心脑血管发病率增加。目前常用的治疗方法包括CPAP，口腔矫治器，外科手术及上气道肌肉锻炼等。
　　2 MAD
　　2.1 OSAHS口腔矫治器的发展历史  1909年Emil Herbst在第五届柏林国际牙科研讨会上报告了用于纠正安氏二类错牙合的Herbst矫治器。19世纪80年代，Howe和McNamara将Herbst固定矫治器重新设计成为可用于治疗打鼾和OSAHS的带有伸缩臂的活动矫治器。1981年，舌牵引器（tongue retaining device，TRD）成为避免OSAHS的专利矫治器，可达到悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗效果。1984年，Karlheinz Meier-Ewert在试戴了9个月的MAD之后，将其应用于临床。1985年，Peter George公布了另一种下颌前移装置，即夜间气道通畅器（nocturnal airway patency appliance，NAPA）。近些年，基于前辈的设计，OSAHS口腔矫治器被不断改良，其中下颌前移装置（MAD）因疗效好和舒适度高而广泛应用临床。
　　2.2 MAD的作用机制  MAD引导下颌位于前伸位，同时改变了舌的位置。有研究证实，MAD通过牵张咽部和下颌骨之间软组织，增加了腭咽部位的横向气道容积[4，5]，有助于睡眠时气道开放。MAD可改善咽部塌陷，而通气系统敏感度，觉醒阈值和扩张肌肌肉活动不变[6]。患有轻度OSA的患者被认为比OSA严重的患者更适合MAD治疗。
　　2.3 MAD的疗效  Anandam A等[7]发现，轻度OSAHS患者使用MAD治疗后，AHI<5的比例为55%，中度OSAHS患者比例为45%，重度OSAHS患者比例为35%。如果把AHI指数改善50%也纳入成功标准，那么轻中重度的百分比分别各自增加10%，25%，30%。除了降低AHI，MAD还可改善觉醒指数，氧饱和度参数，并提高快速动眼睡眠时间[8]，同时减少打鼾[9]。治疗过程中，患者尤其关注打鼾是否改善，若改善不佳，患者的治疗依从性会降低，甚至放弃治疗。 　　OSAHS与心血管疾病发生密切相关，常见包括高血压，心力衰竭，心律失常等。Bratton DJ[10]对多个数据库进行检索，在最初确定的872项研究中，选择了51项进行Meta分析，结果发现在OSAHS患者中，CPAP和MAD均与血压降低有关。MAD治疗组患者舒张压下降频率高于CPAP组[11-13]。Lin CC等[14]发现30例OSAS患者中的19例血清一氧化氮衍生物（NO x）水平从MAD前的（11.8±5.8）μM增加至MAD后的（22.7±4.9）μM。内皮依赖性血流介导的扩张（FMD）从（5.9±4.6）增加到（10.5±4.8）。而de Vries GE等研究表明[15]，目前关于MAD对心率变异性，内皮细胞功能和动脉硬度等影响的实验，通常涉及少数患者，其结果尚不能完全确定。
　　我国学者[16，17]认为，OSAHS患者存在心理问题，患者SCL-90因子中强迫症状，人际关系敏感，抑郁，焦虑等因子较高，经过口腔矫治器治疗后，患者心理状况有所改善。国外学者对110例利用MAD治疗OSAHS的患者进行Epworth嗜睡量表评分检测，发现患者的睡眠质量和生活质量均得到明显改善[18]。
　　2.4 MAD的副作用  MAD治疗的并发症一般发生在佩戴初期，包括唾液分泌增加，牙痛，牙龈发炎，肌筋膜痛，颞下颌关节不适等[19]。尽管副作用是轻度和暂时的，但仍需避免风险发生。
　　一些学者认为下颌骨前伸过度，副作用发生的几率更高[20]，但目前尚未明确证实。长期副作用主要集中在牙颌面部。MAD利用患者的牙列和牙槽骨来固位进而前伸下颌，其对骨骼的影响很小，且目前尚不清楚是否存在与治疗相关不可逆的骨骼变化[21]。牙性改变一般发生在患者持续使用MAD 1～2年之后[22]，治疗持续时间越长，牙性改变越显著[23]。Doff MH[22]发现51例患者佩戴MAD治疗2年后，覆盖平均减少了1.5 mm，同时后牙区的咬合接触减少。Pliska BT观察77例患者佩戴OA治疗10年后，覆盖平均减少2.5 mm[23]，同时下颌牙列拥挤轻微降低，下颌牙弓宽度略增宽。有趣的是，只有少数患者注意到这些变化[24]。MAD治疗期间的咬合变化是渐进性的，而下颌牙齿的向前移动会抵消下颌前伸的程度，这将影响治疗的功效。因此，应嘱咐患者定期随访，及时调整下颌前伸的程度及监测副作用效应。
　　许多研究报道患者使用MAD会出现颞下颌关节紊乱[25]，然而，患者长期使用MAD导致颞下颌关节功能损伤的风险较小[23]并且关节症状是暂时的，随着使用时间延长疼痛感下降。
　　2.5 MAD治疗成功的预测指标  MAD治疗结果难于预测，阻碍了其广泛推广和应用。有研究探索了提示MAD治疗成功的预测指标，包括年龄较小，体重指数较低，上颌骨较长，口咽塌陷等[26，27]。患者本身下颌后缩[28]，软腭短，舌骨低位均提示可取得良好治疗效果[29]。
　　2.6 MAD的设计  MAD存在许多不同的设计。可调节的定制矫治器是一种常见的并且有效的矫治器，上下颌之间的颌间调节装置可允许下颌连续向前移动并找到最佳的下颌位置。除初始类型的咬合和治疗时间外，矫治器设计可影响咬合变化的程度。一项研究显示，患者使用特殊设计的口腔矫治器，即减少前牙包裹，经过4年的治疗，覆合和覆盖几乎没有变化[30]。此外，使用柔软的弹性材料可减小患者的不适感，提高依从性。适当增加牙槽突的固位面积，也可减少牙性副作用。
　　2.7 CPAP和MAD的比較  CPAP被认为是OSAHS的首选治疗方法，但CPAP的有效性往往受到患者低依从性的限制。有研究表明，使用AHI作为疗效的主要结果，氧饱和度下降指数和觉醒指数等作为次要结果。结果一致表明CPAP在减少睡眠呼吸紊乱和完全控制OSAHS方面比MAD更有效（AHI<5）[31]。但有研究认为MAD和CPAP的客观有效率及主观症状缓解程度无明显差异[32]，这可能源于患者对CPAP的低依从性。患者对于MAD的依从性并非百分之百。研究表明，69例患者中只有22例患者经常使用，最常见原因是无法适应器具（62%）和颞下颌关节疼痛（38%）[33]。
　　3总结
　　OSAHS的治疗方法有很多，MAD作为治疗OSAHS的一种非手术保守方法，因其便捷，低廉，舒适，疗效好等优势被越来越多医生和患者接受。医生应深入了解MAD原理和疗效，各学科联合治疗，保障OSAHS患者的健康和生活。同时要增强患者的回访意识，及时监测，保障患者在平稳安全的状态下治疗。
　　参考文献：
　　[1]Lorenzi-Filho G，Almeida FR，Strollo PJ.Treating OSA：Current and emerging therapies beyond CPAP[J].Respirology，2017，22（8）：1500-1507.
　　[2]Ramar K，Dort LC，Katz SG，et al.Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy：An Update for 2015[J].J Clin Sleep Med，2015，11（7）：773-827.
　　[3]胡碧，王茂筠，王怡唯，等.夜间动态血氧饱和度监测对代谢综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的意义研究[J].中国全科医学，2017，20（11）：1287-1293.
　　[4]Basyuni S，Barabas M，Quinnell T.An update on mandibular advancement devices for the treatment of obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome[J].J Thorac Dis，2018，10（Suppl 1）：S48-S56. 　　[5]Brown EC，Cheng S，McKenzie DK，et al.Respiratory Movement of Upper Airway Tissue in Obstructive Sleep Apnea[J].Sleep，2013，36（7）：1069-1076.
　　[6]Edwards BA，Andara C，Landry S，et al.Upper-airway collapsibility and loop gain predict the response to oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2016，194（11）：1413-1422.
　　[7]Anandam A，Patil M，Akinnusi M，et al.Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnoea treated with continuous positive airway pressure or oral appliance：an observational study[J].Respirology，2013，18（8）：1184-1190.
　　[8]趙健，张宗德.口腔矫治器治疗OSAHS的适应证和疗效评价临床研究[J].医学论坛杂志，2016，37（6）：55-58.
　　[9]Martins OFM，Chaves Junior CM，Rossi RRP，et al.Side effects of mandibular advancement splints for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea：a systematic review[J].Dental Press J Orthod，2018，23（4）：45-54.
　　[10]Bratton DJ，Gaisl T，Wons AM，et al.CPAP vs mandibular advancement devices and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis[J].JAMA，2015，314（21）：2280-2293.
　　[11]Dal-Fabbro C，Garbuio S，D'Almeida V，et al.Mandibular advancement device and CPAP upon cardiovascular parameters in OSA[J].Sleep Breath，2014，18（4）：749-759.
　　[12]Phillips CL，Grunstein RR，Darendeliler MA，et al.Health outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment for obstructive sleep apnea：a randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187（5）：879-887.
　　[13]管增娥，姜稳妮，杨永国，等.口腔矫治器治疗OSAHS合并高血压的临床疗效[J].实用口腔医学杂志，2014，30（4）：568-569.
　　[14]Lin CC，Wang HY，Chiu CH，et al.Effect of oral appliance on endothelial function in sleep apnea[J].Clin Oral Investig，2015，19（2）：437-444.
　　[15]de Vries GE，Wijkstra PJ，Houwerzijl EJ，et al.Cardiovascular effects of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea：A systematic review and meta-analysis[J].Sleep Med Rev，2018，40（10）：55-68.
　　[16]夏春鹏，林燕辉，李岩，等.口腔矫治器治疗OSAHS患者焦虑抑郁及心理状态影响的研究[J].山东大学耳鼻喉学报，2014，28（2）：29-32.
　　[17]腾雍辉，张沙沙，张佐，等.OSAHS患者经口腔矫治器治疗前后心理状况改变的临床研究[J].宁夏医学杂志，2014，36（6）：505-507.
　　[18]Sarkhosh K，Switzer NJ，El-Hadi M，et al.The impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea：a systematic review[J].Obes Surg，2013，23（3）：414-423.
　　[19]Schell TG.Avoiding and Managing Oral Appliance Therapy Side Effects[J].Sleep Med Clin，2018，13（4）：503-512.
　　[20]Aarab G，Lobbezoo F，Hamburger HL，et al.Effects of an oral appliance with different mandibular protrusion positions at a constant vertical dimension on obstructive sleep apnea[J].Clin Oral Investig，2010，14（3）：339-345. 　　[21]Hamoda MM，Almeida FR，Pliska BT.Long-term side effects of sleep apnea treatment with oral appliances：nature，magnitude and predictors of long-term changes[J].Sleep Med，2019（56）：184-191.
　　[22]Doff MH，Finnema KJ，Hoekema A，et al.Long-term oral appliance therapy in obstructive sleep apnea syndrome：a controlled study on dental side effects[J].Clin Oral Investig，2013，17（2）：475-482.
　　[23]Pliska BT，Nam H，Chen H，et al.Obstructive sleep apnea and mandibular advancement splints： occlusal effects and progression of changes associated with a decade of treatment[J].J Clin Sleep Med，2014，10（12）：1285-1291.
　　[24]Marklund M.Update on Oral Appliance Therapy for OSA[J].Curr Sleep Med Rep，2017，3（3）：143-151.
　　[25]Perez CV，de Leeuw R，Okeson JP，et al.The incidence and prevalence of temporomandibular disorders and posterior open bite in patients receiving mandibular advancement device therapy for obstructive sleep apnea[J].Sleep Breath，2013，17（1）：323-332.
　　[26]Suzuki K，Nakata S，Tagaya M，et al.Prediction of oral appliance treatment outcome in obstructive sleep apnoea syndrome：a preliminary study[J].B-ENT，2014，10（3）：185-191.
　　[27]Ng AT，Qian J，Cistulli PA.Oropharyngeal collapse predicts treatment response with oral appliance therapy in obstructive sleep apnea[J].Sleep，2006，29（5）：666-671.
　　[28]Lee CH，Jung HJ，Lee WH，et al.The effect of positional dependency on outcomes of treatment with a mandibular advancement device[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2012，138（5）：479-483.
　　[29]Ng AT，Darendeliler MA，Petocz P，et al.Cephalometry and prediction of oral appliance treatment outcome[J].Sleep Breath，2012，16（1）：47-58.
　　[30]Ringqvist M，Walker-Engstrom ML，Tegelberg A，et al.Dental and skeletal changes after 4 years of obstructive sleep apnea treatment with a mandibular advancement device：a prospective， randomized study[J].Am J Orthod Dentofac Orthop，2003，124（1）：53-60.
　　[31]Sharples LD，Clutterbuck-James AL，Glover MJ，et al.Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea[J].Sleep Med Rev，2016，27（5）：108-124.
　　[32]Galic T，Bozic J，Pecotic R，et al.Improvement of Cognitive and Psychomotor Performance in Patients with Mild to Moderate Obstructive Sleep Apnea Treated with Mandibular Advancement Device： A Prospective 1-Year Study[J].J Clin Sleep Med，2016，12（2）：177-186.
　　[33]Saglam-Aydinatay B，Taner T.Oral appliance therapy in obstructive sleep apnea：Long-term adherence and patients'experiences[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2018，23（1）：e72-e77.
　　收稿日期：2019-3-6;修回日期：2019-3-15
　　編辑/杨倩
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14893551.htm