消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施

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　　【摘要】目的：探讨消毒供应中心护理不良事件的防范措施。方法：对我院消毒供应中心2014年1月至2018年12月发生的护理不良事件进行了回顾性分析。结果：根据医院特点提出消毒供应中心护理不良事件的防范措施。结论：消毒供应中心加强护理核心制度的管理，可减少护理不良事件的发生。
　　【关键词】护理;不良事件;措施
　　【中图分类号】R766.1【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）07-198-02
　　护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。我院消毒供应中心2014年1月至2018年12月通过护理质量持续改进，对护理不良事件进行探讨。对护理不良事件的探讨已成为关系到医院升级的重要因素之一。通过分析我院消毒供应中心2014年1月到2018年12月117例不良事件的探讨，进行总结提出解决对策，尽量减少和避免不良事件的再次发生。现报告如下：
　　1 资料
　　我院收集了自2014年1月至2018年12月以来消毒供应中心在职护理人员护理不良事件发生例数进行了数据对比分析。
　　根据以上数据可以看出5年内护理不良事件数为122例，其中锐器伤12例，占9.8%;烫伤8例，占6.6%;无菌包发错科室27例，占22.1%;器械配套错误15例，占12.3%;标识粘贴错误29例，占23.8%，器械清洗质量不达标22例，占18.0%;器械功能不完整9例，占7.4%。
　　2 护理不良事件原因分析
　　锐器伤常发生在：一方面在器械回收清点时，临床上有的医护人员用后未作一期污物处理导致一些一次发生锐器混入器械中，消毒供应中心护理人员在清点器械时又不细心而发生锐器伤，另一方面实习生违规操作，导致锐器伤。新入科护理人员对本科专业知识掌握不够，业务不熟悉，违反操作规程而发生烫伤。无菌包发错科室主要是消毒供应中心护理人员在科室发送无菌包到时责任不强，没认真查对而接收科室工作人员也不认真核对导致发错科室。器械配套错误发生在配套包装时消毒供应中心护理人员责任心不强，没有认真执行双人查对制度。标识粘贴错误在包装时护理人员不细心张冠李戴。器械清洗质量不达标主原因有使用科室没进行器械预处理导致有机污物干固增加清洗难度，同时消毒供应中心清洗间光线较暗、护理人员责任心不强、器械老化、机械故障、软水水质不合格等。器械功能不完整由于护理人员在检查包装时没有认真执行物品质量检查，没及时取缔功能不完整的器械。上述不良事件发生的原因主要在于护理工作中责任心不强，没认真执行消毒供应中心护理核心制度，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而引起的各种不良事件的发生。
　　3 根据上述原因分析制订下列预防措施
　　3.1 严格执行护理核心制度，认真落实各项护理核心制度管理 消毒供应中心护理人员在操作过程中，必须严格执行护理核心查对制度，护理人员应制定更加有针对性的不良事件防范措施，设置应急预案，避免不良事件的发生。护理操作时严格遵循护理操作规程减少和规避不规范操作;做好护理人员的继续教育避免护理人员因业务能力不足导致各种护理不良事件的发生。
　　3.2 加强护理业务学习 实习护生和新进护士进行岗前培训，讲解患者十大安全管理目标，通过介绍大量不良事件实例使其树立安全意识。合理搭配护理人才，减轻护理人员心理压力。加强护理带教督导检查，纠正带教老师和学生的不规范操作，除了专业知识、技术操作、注意事项等内容，还应该增加法律法规的知识[1]。
　　3.3 加强实习生带教管理 对实习生护理基础理论和实践知识及护理安全防范知识的培训;老师要做到对学生放手不放眼，保证实习生带教工作，减少实习生发生操作错误和锐器伤，做好护理安全工作，减少或规避护理不良事件的发生。
　　3.4 建立护理不良事件讨论及报告制度 发生护理不良事件后立即按程序上报护士长、护理部，并即时采取抢救或补救措施，将不良事件控制到最小化。事后不良事件当事人填写不良事件报告，叙述发生这次事件的原因、经过、抢救或补救措施、此次事件带来的教训。护士长在3日内组织专门会议讲评提出整改措施及处理意见，并上报护理部备案。
　　4 讨论
　　在护理操作中护士缺乏责任心不认真查对导致不良事件的发生。护理人员的业务能力差，操作不规范甚至操作方法错误导致烫伤、锐器伤，还可导致一些可避免的压疮等。护理人员的责任心不强会导致清洗质量不达标、器械配套错误、器械功能不完整、包的标识粘贴错误、无菌物品发送科室錯误以及实习生操作错误、烫伤等不良事件的发生。加强对护士的业务培训，提高护士风险意识，促使护士队伍的整体素质提高;管理者应当加强对新护士的岗位培训和专科知识、职业安全防护知识的培训，使其责任意识及风险意识得到提高。医院应该从各个方面提高高年资护理人员的整体素质，提高他们的责任心，同时，护理人员应当调整心态，对他们的作息时间进行合理安排，放松心情，杜绝紧张焦虑的情绪，以饱满的热情和积极的态度去做好本职工作[2]，让年资护理人员以乐观、积极、向上以及认真负责的心态投入工作中及带教中，从而减少和规避不良事件的发生。
　　严格执行护理核心制度，规范护理操作，认真履行岗位职责，加强护理安全教育和管理，提高护理安全意识，切实做好实习生带教工作，认真做好病人入院健康教育，可以减少和规避护理不良事件的发生。加强护理质量控制，做好各个环节的质量检查，认真做好查对制度，充分发挥护理质量管理与安全管理委员各管理小组和科室质控组作用，定期开展护理质量控制活动，消除潜在的护理安全隐患，检查责任护士对相关注意事项的落实情况[3]，做好各个环节管理，避免护理不良事件的发生。
　　参考文献：
　　[1] 左晓侠，荣加.护理不良事件原因分析及预防护理对策[J].护理实践与研究，2014，03（14）：107-109.
　　[2] 李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志，2012，04（11）：319-320.
　　[3] 冯成梅，林玉筠.护理不良事件的原因分析与对策研究[J].护士进修杂志，2014，12（08）：1089-1091
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