血液透析长期导管周围皮肤湿疹破溃1例护理体会

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　　摘要：目的：观察贝复济联合局部高流量氧气治疗，在血液透析长期导管周围皮肤湿疹破溃护理中的疗效。方法：采用全身状况、局部创面、疼痛等评估，局部分泌物细菌学培养，透析时段应用贝复济联合局部高流量氧气治疗的方法，对1例血透长期导管周围皮肤湿疹破溃进行护理。结果：通过应用贝复济联合局部高流量氧气治疗的方法护理，三周后，留置导管周围湿疹破溃伤口完全愈合。结论：贝复济联合局部高流量氧气治疗能有效促进血透长期导管周围湿疹破溃伤口的愈合。
　　关键词：血液透析;长期导管;皮肤湿疹破溃;护理
　　血管通路是维持性血液透析患者的生命线，稳定可靠的血管通路是保证良好血液透析效果的重要前提[1]。自体-动静脉内瘘虽作为透析患者首选的血管通路，有着使用方便安全、寿命长等优点[2]，但对于受到人口老龄化、高血压、心功能不全、糖尿病肾病等因素影响而无法顺利建立自体-动静脉内瘘的患者，建立隧道的、带涤纶套的中心静脉留置导管则是一种更为理想的方法[3]。在美国和英国的血液透析人群中，长期导管的使用率分别已经达到18%和24%[4]。导管相关性感染和导管栓塞是长期导管最常见的并发症[5]，以及导管周围皮肤过敏、破溃等，都是导致最终拔管的重要原因。本文介绍1例长期导管周围皮肤湿疹破溃患者的护理。
　　1.临床资料
　　1.1 一般资料 患者女，57岁，透龄24年，曾先后行双侧上肢动静脉内瘘手术，20多年后因流量不佳，内瘘闭塞，改行长期置管，由于流量不佳、导管堵塞等因素，先后行了左右颈内静脉、左右股静脉置管，2017年4月再次行右颈内静脉置管，置管一月后出现隧道口化脓性感染，最初表现为局部红、肿、热、痛，周围皮肤有湿疹样表现（6×10cm），有小脓包，继而导管隧道出口周围皮肤破溃化脓（3×4cm），可见黄色脓性分泌物，取做细菌培养：无细菌生长。查血常规白细胞：6.29×109/L，中性粒细胞：73.3%。
　　2.护理
　　2.1 评估：年龄、生命体征（体温）、病史、营养状况、用药、心理状态。创面类型及愈合阶段、创面大小、深度、渗液量、渗液性质、周围皮肤的颜色、水肿。疼痛度分级。局部分泌物细菌学培养。动态观察评估伤口情况，并且做好记录以及影像资料。
　　2.2 皮肤湿疹初期换药方法 透析时进行置管处换药，以导管出口处为中心用棉签进行洗必泰消毒，待干后予以百多邦涂抹患处，以无菌纱布覆盖，并用3M胶布固定。
　　2.2 改良后护理措施 1）上机前伤口处理：0.9%生理盐水棉球湿化小心分离纱布与伤口;3%双氧水棉签清洗消毒伤口;0.9%生理盐水棉球彻底清洗伤口及周围皮肤;用贝复剂喷涂伤口;8-10L/min的高流量氧持续局部伤口吹氧30-60min。 2）下机前伤口处理：再次用贝复剂喷涂伤口后氧气吹干;2%葡萄糖酸氯已定醇棉签消毒伤口周围皮肤及导管;导管下面垫无菌小纱布防止活动时导管与伤口摩擦;伤口处覆盖无菌纱布。
　　2.3 心理护理 该患者透析龄24年，由于病程长、经济负担重、疼痛等原因，出现焦虑、抑郁等不良情绪，给予适当的心理疏导，帮助其缓解不良心理。
　　2.4 健康教育 长期导管患者的自我管理对预防导管相关并发症至关重要[6]。告知注意事项[7]：保持置管处敷料清洁干燥;置管处出现皮肤瘙痒，禁止抓挠;洗脸、洗头时避免水流至导管口，沐浴时用3M敷贴密封导管;穿脱衣服，防止动作过大牵拉導管;注意饮食，保证蛋白质及热量的摄入，增强抵抗力。
　　3.结果
　　通过应用贝复济联合局部高流量氧气治疗的方法护理，三周后，留置导管周围湿疹破溃伤口完全愈合。
　　4.讨论
　　国内外学者研究均表明导管相关性感染是造成拔除导管的最常见的原因[1]。本病例中患者护理取得良好效果，对今后相关护理工作的提示：1、导管感染的预防非常重要，早期感染应立即采取相应有效措施;2、对导管口分泌物进行细菌检测能为医护人员的工作指明一定的方向;3、动态观察评估伤口以及做好记录、保存影像资料非常重要，能帮助判断伤口的发展趋势及措施的效果。4、透析患者的健康教育和管理是长期和持续的过程，导管的护理和管理尤为重要。5、患者的心理护理也不容忽视。延长导管使用寿命、减少血液透析导管相关的并发症需要医护人员与患者的积极配合与共同努力。
　　5.小结
　　贝复济具有促进修复和再生的作用， 局部氧疗有抗感染的作用，对厌氧菌产生特异性抑制作用。亦可促进细胞生长、促进微循环，加快创面愈合。并对周围湿疹样皮肤起到干燥作用。因此贝复济联合局部高流量氧气治疗能有效促进血液透析长期导管周围湿疹破溃伤口的愈合。
　　参考文献：
　　[1]徐琴芳， 赵文娟， 杨庆华. 血液透析长期导管并发症的护理. 中国医药科学. 2014. （19）： 114-116.
　　[2]王玉柱， 张丽红. 血液透析长期中心静脉导管并发症诊断及防治策略. 中国实用内科杂志. 2012. （09）： 684-686.
　　[3]杨晋. 护理干预对提高血液透析患者双腔深静脉置管质量的探讨. 中国当代医药. 2012. （21）： 167-168.
　　[4]Quarello F， Forneris G， Borca M， Pozzato M. Do central venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas or grafts. J Nephrol. 2006. 19（3）： 265-79.
　　[5]王久萍， 尚琳， 王恒进， 周莲茹. 78例血液透析病人颈内长期留置导管常见并发症观察与护理. 护理实践与研究. 2011. （21）： 40-41.
　　[6]艾俊英， 丁义敏. 血液净化临时性中心静脉导管相关菌血症分析与护理. 长江大学学报（自然科学版）医学卷. 2010. （01）： 53-54.
　　[7]陈萍， 邬丽霞， 陈玉玉. 血液透析深静脉留置导管常见并发症的预防及护理[J].包头医学，2012，（01）：46-48. 2012，（01）：46-48.
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