2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病中医药研究进展
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摘要：本文从病因、病机及治疗方面整理分析近年来2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病中医临床研究，认为中医治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病具有良好疗效和优势，前景广阔，但目前研究尚存在一定局限性，需进一步研究和探讨。
关键词：2型糖尿病;非酒精性脂肪性肝病;辨证论治;综述
中图分类号：R255.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）08-0141-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.031 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： This article analyzed the TCM clinical research on type 2 diabetes mellitus complicated with non- alcoholic fatty liver in recent years from the etiology， pathogenesis and treatment， believed that TCM for the treatment of type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liver has good efficacy and advantages， and has broad prospects; however， there are still some limitations in recent research， which needs further research and discussion.
Keywords： type 2 diabetes mellitus; non-alcoholic fatty liver; syndrome differentiation and treatment; review
随着生活方式、饮食习惯的改变，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率逐年增长，并呈低龄化趋势，已成为全球重要的公共健康问题之一[1]。临床上，NAFLD与2型糖尿病常伴随发病，且发病机制均与胰岛素抵抗相关。NAFLD可增加2型糖尿病的风险，加重心血管疾病的风险[2]，而2型糖尿病亦可加重NAFLD[3]。目前，其治疗主要是生活方式干预及降糖、调脂、改善肝功能等，缺乏特异性。中医治疗2型糖尿病合并NAFLD具有良好疗效和优势，兹就近年相关临床研究做一综述。
1 病因病机
中医学并无“糖尿病”和“非酒精性脂肪性肝病”病名，根据其临床表现，可归属于“消渴”“消瘅”“肥气”“肝着”“积聚”等范畴。近代各医家结合古医籍论述和自身临床实践，认为其病因可分为：①饮食不节，过食肥甘。《素问·奇病论篇》载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气”，均指出该病的发生与嗜食肥甘厚味有关。卜理琳等[4]认为，随着生活水平提高，若饮食不加节制，或嗜食生冷或过食油腻，日积月累损伤脾胃，水谷精微不得运化，聚集成痰，蕴结于肝而发此病。②肝郁脾虚，痰凝湿阻。古代医家吴鞠通曰“肝气之郁，痰瘀阻络”，认为本病与痰湿瘀阻有关。周建扬等[5]认为，消渴病多因长期饮食不节，脾胃运化失常，化成“膏浊”蕴于肝中，其发病之本在于脾失健运，发病的关键环节在于“膏浊”积肝中，痰湿则是重要的病理因素。此外，“肝病传脾”亦反映肝对脾的影响。若肝失疏泄，母病及子，脾之健运减弱，气血精微运化无权，痰湿等病理产物内生郁于肝中。③浊邪致病。徐三鹏等[6]认为，肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳。在生理状态下，肝气调达通畅，辅助脾胃运化腐熟水谷，三焦气化正常，水道通条，湿浊之毒不易内生，肝体洁净;在病理状态下，当浊毒侵犯肝脏，气滞、痰凝、血瘀等病理产物导致肝体受损，则肝失调达疏泄之用，导致全身气血运行不畅，进而发展为浊毒之邪交织于肝体，加重对肝脏的损伤。肝体与肝用皆伤，两者形成恶性循环，进而导致脂肪肝发生。综上，糖尿病合并NAFLD主要病因为饮食不节，过食肥甘厚腻，或情志失调，肝失疏泄;基本病机为肝郁脾虚，痰湿内蕴，瘀毒内停;病位主要在肝，亦涉及脾、肾、胃、胆;气滞及痰、浊、瘀、毒为主要病理产物。
2 临床研究
2.1 辨证论治
2型糖尿病合并NAFLD是集多种临床表现为一体的慢性疾病，近代医家基于整体观念及辨证论治思想，根据其临床症状提出不同辨治方法。
张强等[7]等对200例2型糖尿病合并NAFLD患者进行问卷调查，总结出其中医证型，肾阴亏虚证较多，达34%，其次为湿热内蕴证（33%）、痰瘀互结证（22%）、肝郁气滞证（11%），与肝、脾、肾三脏关系密切。治疗以养阴滋肾、清热祛湿、祛痰化瘀、疏肝理气为法则，选择滋补肝肾类药物，顾护其本。
徐朝阳[8]认为，2型糖尿病合并NAFLD患者中脾胃受損，肝肾亏虚为发病之本，湿、痰、瘀、热、郁为发病之标，临床治疗中需要补虚祛实并举。具体分为5种证型：①脾气虚弱，痰湿瘀阻，治以健脾益气、助运;②肝郁脾虚，湿热蕴结，治以疏肝健脾、清化湿热;③湿热内蕴，肝肾亏虚，治以清化湿热、滋养肝肾、佐活血通络;④肝肾不足，阴虚热郁，痰瘀痹阻，治以滋养肝肾、清热化痰通络;⑤气阴两虚，湿热瘀浊阻络，治以益气养阴、清化湿热、活血通络。
程秀萍等[9]根据脏腑辨证原则，从脾论治，以香砂六君子汤为主方论治糖尿病合并NAFLD，具体分型为：①脾虚肝郁，以健脾化湿、疏肝理气为治则，方选香砂六君子汤合逍遥散加减;②脾虚湿热，以健脾益气、清化湿热为治则，方选香砂六君子汤合藿朴夏苓汤加加减;③脾虚痰瘀互结，以健脾益气、化痰祛瘀为治则，方选香砂六君子汤合温胆汤加减;④脾虚痰瘀阻络，以健脾益气、化痰逐瘀通络为治则，方选香砂六君子汤合血府逐瘀汤加减。 2.2 经方
关菘[10]采用大柴胡汤加减（去姜枣，加泽泻、茵陈、生山楂、丹参、龙胆草）治疗2型糖尿病并发NAFLD患者32例。对照组予二甲双胍，干预后治疗组总有效率87.5%，对照组总有效率84.4%。治疗组的中医症状积分改善情况显著优于对照组，2组均可降低三酰甘油，改善胰岛素抵抗，较治疗前差异有统计学意义，二者疗效相当。提示大柴胡汤加减对肝胆湿热，湿浊中阻的脂肪肝患者，可缓解患者临床症状，改善肝功能。
崔玉红[11]采用二陈汤加味（生山楂、薏苡仁各30 g，陈皮、丹参各15 g，法半夏、茯苓、白术各10 g，生姜、乌梅、甘草各5 g）治疗糖尿病合并NAFLD痰湿内阻证患者25例。与常规治疗为对照，结果发现治疗组在空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、肝功、血脂方面均与对照组有显著差异，且治疗组在改善腹胀、疲劳、便溏方面效果更优。
2.3 专方验方
高彦彬等[12]认为，本病的基本病机为肝失疏泄、痰瘀阻于肝络，拟以疏肝理气、化痰通络法治疗2型糖尿病合并NAFLD患者120例。对照组予改善生活方式，控制血糖基础治疗，治疗组在此基础上予化浊通络方（柴胡、枳实、茵陈、熟大黄、丹参、全瓜蒌等），治疗12周后结果显示：治疗组总有效率88.33%，对照组总有效率50.85%，治疗组中医症状积分改善情况优于对照组;治疗组在改善丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及三酰甘油方面明显优于对照组。
康学东等[13]认为，本病病机属脾虚湿阻痰凝，以清热燥湿，泻火解毒、健脾消积、化湿祛瘀法治疗2型糖尿病合并NAFLD。对照组予西药治疗，治疗组在对照组基础上与化浊颗粒（黄连、黄柏、山楂、鸡内金、丹参、枳壳组成）。临床疗效方面，治疗组总有效率为87.80%，对照组总有效率为53.84%;中医证候方面，治疗组总有效率为78.04%，对照组总有效率为64.10%;治疗后治疗组空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、肝功能及体质量指数均优于对照组。结论提示中药复方制剂化浊颗粒联合降糖西药治疗痰湿困脾型2型糖尿病合并NAFLD效果明显优于单纯西药。
林彦杰等[14]采用清热利湿、健脾、泄浊祛瘀法治疗2型糖尿病合并NAFLD患者35例。观察组予清热祛湿汤（茯苓25 g，赤芍、槟榔各20 g，生地黄、黄芩、竹叶、地榆、白及、车前子各15 g，木通10 g，茵陈8 g）。对照组予二甲双胍肠溶胶囊治疗，结果显示，观察组在临床总有效率、中医证候疗效方面均高于对照组，2组血糖、肝功能均有改善，且观察组肝功能改善明显优于对照组，提示清热祛湿汤可有效改善患者血糖和肝功能水平。
关婕婷等[15]在常规治疗基础上联合中医补心通脉法（党参20 g，当归15 g，川芎10 g，牛膝10 g，生地黄10 g，黄芪20 g，白术10g，石菖蒲8 g，茯神8 g，麦冬20 g，天花粉15 g，茵陈10 g，柴胡6 g，枳壳10 g）治疗2型糖尿病合并NAFLD患者60例。阴虚者加知母8 g、黄柏8 g、牡丹皮10 g;湿热者加黄连6 g、木香6 g、大黄6 g;气阴两虚者加黄精10 g、太子参10 g;阴阳两虚者加肉桂3 g、桂枝3 g、干姜3 g;血瘀者加丹参10 g、赤芍10 g。干预后治疗组总有效率为83.33%，对照组为60%;治疗组肝功能及中医证候积分均优于对照组。提示中医补心通脉法联合西药治疗2型糖尿病合并NAFLD能有效改善肝功能，缓解临床症状。
2.4 中成药
中成药因其便于携带，易于服用的特点，临床应用广泛。
郑仲萍等[16]选取新诊断2型糖尿病合并NAFLD患者69例，观察二甲双胍联合六味地黄丸的临床疗效。结果显示观察组脂肪肝治疗率为94.2%，对照组为71.0%，观察组在肝功能、血脂及体质量指数方面显著低于对照组。
吴坚等[17]选取2型糖尿病合并NAFLD患者32例。试验组在常规治疗基础上予金芪降糖片治疗，观察患者胰岛素抵抗及血管内皮细胞活性因子情况，结果表明，试验组中医症状疗效总有效率为87.5%，试验组空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数及内皮素-1、可溶性细胞间黏附分子、血管内皮细胞黏附分子均较治疗前明显下降，脂肪肝消失率22.6%。
郭春香[18]选取糖尿病合并脂肪肝患者30例，予基础治疗联合红花清肝十三味治疗。结果发现观察组总有效率为90%，对照组总有效率为53.3%，观察组明显优于对照组，且无明显不良反应。
2.5 生活方式干预
进行糖尿病及脂肪肝基础知识教育，为患者制定个体化的饮食、运动方案，可纠正其既往错误认识，消除侥幸心理，提高临床治疗配合度，同时还可提高患者自我管理意识和水平，控制病情发展。
周付华等[19]选取90例糖尿病合并NAFLD患者，在常规护理的基础上予全程饮食干预护理，结果显示全程饮食干预护理可明显降低糖尿病合并非精脂肪肝患者的空腹血糖、三酰甘油、總胆固醇水平，明显提高体内高密度脂蛋白，改善患者的生活质量。
戴莉敏等[20]采用计划、实施、检查、处理循环引导的全程饮食干预模式对2型糖尿病合并NAFLD患者51例进行干预。结果显示实验组腰围、体质量指数、血糖、血脂及肝功指标达标率的改善均明显优于对照组，可提高患者的饮食依从性。
叶丽丽等[21]选取2型糖尿病合并NAFLD患者49例，观察健康教育的影响。结果表明，对患者进行健康教育后，肝功能及血糖指标均明显低于对照组，健康教育可提高患者自我管理水平，提高自我效能感评分，有利于控制病情进展。
万珍英[22]选取糖尿病合并NAFLD患者42例，研究随访干预对患者自我效能和应对方式的影响。结果显示，随访干预可显著改善患者身心健康状况，缓解其临床症状，提升患者自我效能感。 3 实验研究
3.1 单味药
黄连素可降低实验大鼠肝功能、血脂水平及肝组织中的总胆固醇、三酰甘油含量，改善大鼠的肝细胞脂肪变性及炎细胞浸润[23]。黄芪注射液不仅可改善NAFLD大鼠血糖血脂，还可下调模型大鼠肝脏脂肪分化相关蛋白的表达水平，从而具有一定的肝脏保护作用[24]。桑叶黄酮通过增加体内氧化物酶体增殖体激活受体γ表达而降低血糖，增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗[25]。绞股蓝皂苷可下调肝组织细胞因子肿瘤坏死-α、核因子-κβ表达情况，PCR检测过氧化物酶体增殖物激活受体和细胞色素P4501A1的mRNA表达，从而对肝细胞产生保护作用[26]。
3.2 中药复方
崔云竹等[27]将60只正常雄性Wistar大鼠分为正常组、模型组、二甲双胍组和糖肝消高、中、低剂量组，每组10只，观察糖肝消对糖尿病合并NAFLD大鼠瘦素、肿瘤坏死因子-α的影响。模型大鼠制作成功后分别用糖肝消和二甲双胍灌胃，连续8周，结果显示，与模型组比较，糖肝消组及二甲双胍组大鼠空腹血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数、瘦素、肿瘤坏死因子-α均明显降低，且糖肝消高剂量组上述指标均明显降低。说明糖肝消可明显改善糖尿病合并NAFLD大鼠糖代谢状态，有较好的治疗作用。
张会存等[28]等将实验大鼠随机分为正常组、模型组、阳性药组、益气养阴方组，分别予蒸馏水、吡格列酮、益气养阴方灌胃，连续8周，观察益气养阴方对NAFLD大鼠胰岛素抵抗的影响。结果发现，模型组大鼠肝组织出现脂肪堆积导致的空泡样病理损伤，阳性药组、益气养阴方组与模型组比较上述病理损伤明显减輕，益气养阴方组血糖、血清胰岛素和三酰甘油明显降低。提示益气养阴方可有效改善NAFLD大鼠胰岛素抵抗。
4 小结
2型糖尿病合并NAFLD是临床常见但难以治愈的疾病。中医根据不同病因病机及临床表现等可确定辨证分型，拟定相应治法治则;同时，应重视健康宣教，制定个体化的饮食，运动方案，协助患者建立良好生活方式，从而发挥中医诊疗特色。目前，中医对2型糖尿病合并NAFLD研究和治疗仍存在以下问题：①各医家对该病的认识具有主观或经验特征，辨证分型、治则治法及处方用药缺乏一致性;②中医临床研究局限于小范围，缺乏大样本、多中心、长周期的临床和实验研究;③本病疗效标准评定大多采用生化、影像学指标，缺乏统一的中医辨证和疗效评价体系。如何充分发挥中医药特色与优势，优化治疗方案，尚需进一步研究。
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（收稿日期：2018-07-11）
（修回日期：2018-08-04;编辑：向宇雁）
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