强直性脊柱炎中医治疗的研究进展

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　　 【摘 要】 强直性脊柱炎累及脊柱、中轴骨和四肢大關节，随着病情进展，炎症病变从骶髂关节向上累及至脊柱关节，导致骨性强直，严重影响患者的生活。目前主要的中医治疗方法包括中药内服、康复疗法、针灸、针刀、推拿、拔罐、蜡疗、离子导入、中药穴位贴敷、中药熏蒸等。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;中医治疗;康复;针灸;综述
　　 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，由遗传、免疫等因素所致，以骶髂关节炎、脊柱炎为表现，患者常疼痛难忍、脊柱畸形。AS在我国的发病率约为0.3%，发病年龄通常在13～31岁，好发于男性，男女发病率之比约2～3∶1[1]。目前尚无根治方法。西医主要以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂等药物治疗为主[2]，其不良反应及价格问题使得部分患者治疗受限[3-4]。中医以其特有的优势，治疗本病疗效满意，现将近年来的治疗方法综述如下。
　　1 中药内服
　　 AS属中医学“痹病”范畴，因其腰背弯曲僵直又可称为“大偻”“竹节风”“骨痹”“肾痹”等。《素问·生气通天论篇》云：“开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《普济方·诸痹方》曰：“此病盖因久坐湿地，及曾经冷处睡卧而得。”《诸病源候论·背偻候》记载：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”这些都强调了风寒湿邪为本病发生的外因。《医学衷中参西录》云：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”《类证治裁》又云：“督脉为之闭阻，终至肾虚督瘀，而成骨痹，脊代头，尻代足，龟背乃成。”说明督肾亏虚、瘀血阻滞为内因。久病之后，患者心理压力增大，肝气不舒，久之则郁，筋脉失去肝血所养而致痹痛愈加，如此恶性循环，易致肝郁肾虚。临床上均辨证治疗AS。范晓龙等[5]运用通痹舒筋丸（麻黄、苍术、细辛、全蝎、僵蚕、醋乳香、醋没药、制天南星、制马钱子、川牛膝）治疗寒湿痹阻型AS，取得了较好的疗效。房定亚[6]认为，AS早期出现关节疼痛、筋骨不舒时，还应考虑肝郁气闭、肝血不充、筋脉失养的问题，遂在常规药物治疗基础上采用解痉舒督汤（葛根20 g、白芍20 g、蜈蚣2条、威灵仙20 g、山慈菇10 g、生黄芪20 g、鹿衔草10 g、乌梢蛇10 g、生甘草10 g、薏苡仁30 g）治疗肝郁肾虚型患者，总有效率为83.33%。对于肾虚督寒型患者，李远峰等[7]运用补肾强督祛湿汤（鹿角胶10 g、附子10 g、金毛狗脊30 g、桑寄生30 g、葛根30 g、白芍30 g、茯苓25 g、生甘草10 g、青风藤30 g、威灵仙15 g）治疗，临床疗效颇佳，并发现能明显降低患者血清基质金属蛋白酶-9、金属蛋白酶组织抑制因子-1水平。AS若处于活动期，还需考虑湿热瘀毒阻滞，王贵杰[8]运用清热强脊汤（苦参10 g、莪术10 g、黄柏10 g、苍术10 g、羌活10 g、川芎15 g、土茯苓15 g、丹参15 g、川牛膝15 g、续断15 g、金银花30 g）治疗AS，总有效率为86.67%。有研究显示，在治疗AS常用4大类中药中（健脾利湿药、祛风除湿药、活血化瘀药、清热解毒药），健脾化湿清热通络药可改善活动期AS患者的血小板参数，降低炎症指标及调节免疫指标[9]。
　　2 康复疗法
　　 康复疗法包括健康教育和循序渐进的功能锻炼。本病患者多较年轻，一旦发病患者长期经受病痛折磨，容易并存焦虑、抑郁等心理问题，在发病早期即对患者进行健康教育，以后的治疗过程中较易取得疗效。徐蕾等[10]在药物治疗的同时，对36例AS患者进行健康教育（包括AS的相关知识、治疗药物的不良反应及生活注意事项）和关节功能锻炼（包括脊柱和关节的运动锻炼）干预发现，及时对患者，尤其是早期患者进行健康教育和功能锻炼，能有效改善脊柱活动度、延缓病情发展。健康教育协助患者进行运动疗法，这种知-信-行模式能提高患者的依从性[11]。丁勇等[12]在常规药物治疗基础上进行分阶段的运动疗法（包括肌力训练、关节活动度训练、全身有氧训练等）治疗AS患者37例，发现患者关节晨僵时间、关节疼痛程度、关节僵硬程度、身体疲劳程度评分较治疗前均明显降低（P < 0.05）。王斌等[13]将118例AS患者随机分为观察组和对照组，每组59例。对照组给予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白皮下注射，观察组在对照组基础上采用运动疗法（包括胸肌运动、腹直肌运动、腰侧肌群运动），结果观察组C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均低于对照组（P < 0.05）。因此，功能锻炼能有效缓解患者的疼痛。对于发病年龄较小的患者，早期进行健康教育及功能锻炼的做法值得推广。
　　3 针 灸
　　3.1 针 刺 针刺可以活血行气通络，亦能抗炎、调节免疫。白玉等[14]将120例AS患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。对照组予口服柳氮磺吡啶肠溶片和双氯芬酸钠缓释片治疗，治疗组在对照组基础上实施腰八针治疗，选取腰夹脊八穴、肾俞穴、大肠俞穴、秩边穴、环跳穴、委中穴，每次留针20 min，30 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。结果治疗组视觉模拟评分法（VAS）评分、胸廓活动度、Sch?ber试验、脊柱活动度及跟臀距等指标改善情况均显著优于对照组（P < 0.05）。曾雨芬等[15]采用浮针联合口服脊痹丸治疗AS患者2周，得出结论，浮针联合口服脊痹丸治疗AS急性疼痛短期疗效明显。亦有观察表明，内热针改善患者脊柱运动功能与疼痛，并可将45 ℃作为治疗AS的首选温度[16-17]。
　　3.2 灸 法 AS多以风寒湿邪为标，肾虚为本，久致气滞血瘀、骨骼畸形，灸法的扶正祛邪、温经散寒、化瘀止痛之功正切合本病病机。最常用的灸法为督灸。杨朝美等[18]将80例AS患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。对照组予柳氮磺吡啶肠溶片口服，治疗组予督灸治疗。结果治疗组总有效率为85.34%，优于对照组的60.57%（P < 0.05）。有研究表明，对肾虚督寒型AS患者采取隔物（附子饼）温和灸治疗临床效果可靠，不良反应较少，具有良好的安全性和有效性[19]。对于寒湿较重的AS患者，顾敏洁[20]采用火龙灸治疗，关节疼痛明显减轻，并可增加躯干关节活动范围。 　　4 针 刀
　　 针刀治疗是一種结合中医理论和现代解剖医学的治疗方法，具有剥离组织粘连、松解肌肉、调整气血经络运行、改善关节活动范围的作用。有研究显示，行针刀治疗后P物质、白细胞介素（IL）-6、IL-2和TNF-α指标均降低，可知针刀治疗或许能抑制这些指标的表达从而达到止痛的效果[21]。从中医筋结点理论入手，阚丽丽等[22]在常规口服药物的基础上加用疏筋解结针刀闭合松解术治疗AS患者30例，每周2次，治疗4周后，患者疼痛症状缓解，晨僵时间减少，脊柱关节的活动范围显著增加，具有疗程短、起效快等优点，值得推广。陈群华等[23]则在CT引导下行骶髂关节处针刀松解治疗，亦取得了不错的疗效。
　　5 拔 罐
　　 拔罐具有促进局部血液循环，促进炎症因子排泄，增强新陈代谢的作用。安阳等[24]在给患者口服柳氮磺吡啶肠溶片和双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊的基础上予松杖散内服，并配合督脉及足太阳膀胱经循经走罐、外周关节周围拔罐治疗，3周后，总有效率为76.67%，高于仅口服药物治疗对照组的53.33%。潘孝锦等[25]将针刺配合刺络拔罐与单纯针刺法比较，治疗3个月后，前者的临床症状指标和总有效率均优于后者（P < 0.05）。
　　6 推 拿
　　 推拿可改善局部微循环，具有舒筋活络、通利关节的作用。贾峻等[26]将60例AS患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组口服柳氮磺吡啶肠溶片治疗，治疗组在此基础上加补肾通督推拿法治疗（先予放松手法，后点按两侧夹脊穴及督脉上的穴位，大椎、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关、后溪等穴位，每个穴位30 min，再行脊柱斜扳法，最后行整理手法），7 d为1个疗程，观察4个疗程，治疗组在Bath计量指数、VAS评分、晨僵时间的改善程度等方面优于对照组（P < 0.05）。
　　7 蜡 疗
　　 蜡疗是中药借助石蜡的温热直接作用于病位，使得药物直达病所，提高药效。于淑静[27]将118例活动期AS患者随机分为观察组60例和对照组58例，对照组行常规药物治疗，观察组在对照组基础上加中药蜡疗膏（肉桂200 g、干姜300 g、薏苡仁500 g、血竭30 g、细辛50 g、川乌头200 g、草乌头200 g、丹参300 g、胆南星300 g、川续断300 g、狗脊200 g、医用石蜡3000 g）治疗。6个月后，观察组总有效率为91.67%，优于对照组的74.14%（P < 0.05）。
　　8 离子导入
　　 离子导入是药物利用热力直接透过皮肤直达病灶的方法，避免了药物的胃肠道反应。陈汉玉等[28]采用扶阳强脊散（熟地黄、怀牛膝、当归、赤芍、细辛、淫羊藿、透骨草）结合离子导入治疗活动期肾虚瘀阻证AS患者50例，治疗3，6个月后，发现脊柱疼痛评分、夜间痛评分、Bath强直性脊柱炎活动性指数、Bath强直性脊柱炎功能指数、患者总体评价评分、中医证候评分均明显降低。
　　9 穴位贴敷
　　 近年来，穴位贴敷疗法因操作方便、疗效明显，在中医外治法治疗AS中取得了一席之地。侯丰枝[29]将100例痰瘀阻络型AS患者随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组予柳氮磺吡啶和美洛昔康口服治疗，观察组则在此基础上予化痰活血方（桃仁、僵蚕、胆南星、白芥子、赤芍）穴位贴敷治疗，5个月后，观察组总有效率为80.0%，优于对照组的46.0%（P < 0.05）。“三九”天阳气不足，寒气较盛，更易诱发本病的疼痛等不适。黄芳芳等[30]采用三九穴位贴敷联合中药内服辨证治疗缓解期AS，亦取得了不错的疗效。
　　10 中药熏蒸
　　 中药熏蒸相对于穴位贴敷治疗面积更广，可改善周身症状，提高疗效。赵彦等[31]选用中药熏蒸（冰片1 g、川芎18 g、海风藤32 g、徐长卿28 g、姜黄22 g、苏木18 g、细辛9 g、防风16 g、独活22 g、羌活20 g、桂枝16 g）治疗AS患者60例，熏蒸温度控制在37～41 ℃，每次治疗20 min，每日1次，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。临床症状缓解16例，显效18例，有效11例，无效5例，总有效率为91.7%，所有患者未出现不良反应。谭维选等[32]在临床中发现，中药熏蒸（麻黄20 g、桂枝20 g、细辛20 g、白芷20 g、羌活20 g、独活20 g、川芎30 g、当归30 g、老鹳草30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、三棱30 g、莪术30 g、白酒200 mL、白醋50 mL）联合针灸治疗老年肾虚寒湿型AS临床疗效显著，并且能明显降低ESR、CRP、IL-23及巨噬细胞移动抑制因子水平。
　　11 小 结
　　 综上所述，AS是一种难治的全身性疾病，治疗手段与发病年龄、病程长短、病情轻重的关系也缺乏明确、系统的数字依据，相关研究较少，使得AS的治疗无法规范化，目前临床上多采取急则治标、缓则治本的原则，内外治法相结合，谋求多维度的综合治疗。
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　　收稿日期：2019-06-09;修回日期：2019-06-28
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