产后出血栓塞治疗的新进展

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　　摘要：产后出血是一种可能危及生命的疾病。随着放射介入医学的飞速发展，经导管动脉栓塞术在产后出血的应用越来越广泛，从而避免产后出血引起产妇死亡并為保留子宫提供了条件。本文就产后出血栓塞治疗的新进展进行综述。
　　关键词：产后出血;经导管动脉栓塞;栓塞材料;介入放射学
　　中图分类号：R714.46                                文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.008
　　文章编号：1006-1959（2019）18-0021-03
　　Abstract：Postpartum hemorrhage is a disease that can be life threatening. With the rapid development of radiological interventional medicine， transcatheter arterial embolization has become more and more widely used in postpartum hemorrhage， thus avoiding maternal death caused by postpartum hemorrhage and providing conditions for retaining the uterus. This article reviews the recent advances in thromboembolism after delivery.
　　Key words：Postpartum hemorrhage;Transcatheter arterial embolization;Embolization material; Interventional radiology
　　产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是世界范围内孕产妇围产期发病率和死亡率的主要原因[1]。文献显示，其占所有孕产妇死亡原因的25%～30%，估计每年死亡12.7万例胎儿[2-4]，80%发生在产后2 h内。晚期产后出血是指分娩24 h以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。当保守治疗无效时，经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）被认为是一种对于多种原因PPH均有显著效果治疗策略[5]。近年来，外科技术趋向于微创化。而介入疗法与外科技术相比，其最大优点就在于创伤小，患者痛苦少，危险性低，康复快，疗效可靠，可保留生育能力等。故用TAE治疗PPH值得被推广应用。TAE临床成功率为58%～98%，中位成功率为89%[6]，高成功率也使其成为研究的热门。本文现就PPH动脉栓塞防治进展进行综述。
　　1子宫血管网的解剖
　　1.1子宫动脉的解剖  子宫动脉起源于髂内动脉前干，沿腹膜后骨盆侧壁向前、向下走行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧约2 cm处横跨输尿管至子宫侧缘。子宫动脉可分为上、下两支，上行支较粗，宫体支沿子宫侧缘向上走向，至宫角处又分为宫底支、卵巢支、输卵管支;下行支较细，分布于宫颈及阴道上段。卵巢和圆形韧带动脉常参与形成复杂的吻合网络，为子宫提供血液供应[7]。子宫动脉的走行为一个“u”字形。即由从主干发出后向下向内的降段、在韧带内的横向内行段和子宫侧壁的子宫动脉上行支三部分构成。
　　1.2子宫动脉的分支  可以根据子宫动脉上行支的宫底支、卵巢支及输卵管支在宫角处的分支情况将其分为3型。Ⅰ型：子宫动脉上行支发出卵巢支位置较低，上行支继续上行约2 cm后再发出输卵管支，其主干末端转入宫角基层成宫底支，占58%;Ⅱ型：子宫动脉上行支发出宫底支和卵巢支，输卵管支在卵巢支上分出，占34%;Ⅲ型：3个分支几乎在同一处分出，且分支位置较高，占8%。
　　2 PPH的定义与危险因素
　　2.1 PPH的定义  PPH定义为阴道分娩后24 h内失血量>500 ml，剖宫产后24 h内的失血量>1000 ml[8]。原发性PPH发生于分娩后24 h内;继发性PPH发生在分娩24 h后，且小于分娩后6～12周。严重的PPH会造成危及生命的失血和血液动力学异常。PPH和严重PPH分别占所有分娩的6%和1.86%[9]。数据显示[10]，在发展中国家1名妇女死于PPH的风险为1∶6，北欧为1∶30000，美国为1∶3700。
　　2.2 PPH的危险因素  掌握PPH的危险因素对于发生PPH的孕产妇的诊断和治疗有重要的作用。一般认为高龄产妇（>35岁）、初产妇、剖宫产的产妇、有PPH既往史（风险增加2～4倍）、长时间分娩、多次妊娠、多胎妊娠、妊高征、巨大儿、凝血功能障碍、软产道裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、子宫结构异常、凝血性型贫血和亚裔血统等是PPH的危险因素[11-14]。
　　PPH的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。如果分娩后子宫不能很好地收缩，以阻止胎盘部位的出血，影响子宫生理退化的因素没有得到治疗，就会发生PPH。产道的撕裂和凝血障碍疾病也是PPH发生的潜在来源。 　　3经导管动脉栓塞术
　　3.1 TAE治疗  PPH传统的治疗方法是药物止血、宫腔纱布填塞、结扎双侧髂内动脉和外科手术切除子宫。药物止血、宫腔纱布填塞的有效率低，且盲目填塞纱布可能导致宫腔感染、隐匿出血和子宫回缩障碍;切除子宫则意味着永久丧失生育能力，这对患者的心理和生理无疑造成了终生的创伤[15]。经导管动脉栓塞术（TAE）在严重PPH的治疗中已得到广泛应用，可以阻止90%的严重PHH患者发生出血，避免手术[7]。TAE治疗产后大出血弥补传统治疗方法的不足和缺陷，是治疗产后大出血更加直接有效的措施，手术中尽量超选子宫动脉，避开臀上动脉，同时栓塞两侧髂内子宫动脉，既可以避免并发症的发生，又能保证止血的有效性。
　　3.2栓塞材料  明胶海绵是PPH治疗中最常用的栓塞材料，常用来栓塞子宫动脉或髂内动脉[16]。使用时将明胶海绵颗粒与稀释的造影剂混合，形成浆液，然后将造影剂缓缓注入动脉，直到出现血流明显停滞或阻塞[17]。明胶海绵会暂时阻塞目标血管，约3～6周内溶解再通[5]。直径1～3 mm的新型明胶海绵是PPH栓塞治疗的首选材料[18]。2004年建立了包括24 h可用的TAE在内的PPH紧急救援系统，并将明胶海绵颗粒置于双侧子宫或髂内动脉作为难治性PPH的一线治疗[19]。直径1～3 mm的新型明胶海绵是可以吸收的，使用后3个月内会被完全吸收，被栓塞血管则恢复通血功能，恢复子宫血液循环[20]，因此对以后的生育功能不会造成影响。
　　氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）是另一种TAE的栓塞材料。NBCA栓塞的作用机制是通过与血液接触，完全阻断动脉损伤/填充假性动脉瘤，即使有凝血障碍，也可以提供有效的栓塞。因此，使用NBCA的急诊TAE是治疗弥漫性血管内凝血（DIC）、假性动脉瘤的首先方法[21，22]。子宫松弛和凝血状态恶化会导致血管空间的扩张，这就是TAE加NBCA比GS颗粒更有效的原因。子宫高度和收缩压可作为明胶海绵栓塞转化为NBCA栓塞的预测因素[23]。当PPH患者进行栓塞治疗需要彻底去血管化时，尤其是假性动脉瘤的患者，NBCA是较为合适的栓塞材料。且NBCA的价格相对便宜、栓塞效果可靠，也是选择其作为栓塞材料的优点之一[24]。
　　金属线圈（metal coils）可用于堵塞假性動脉瘤流入/流出血管。用常规栓塞材料（如GS和金属线圈）的TAE成功率与贫血、凝血功能障碍和输血量显著相关[25]。金属线圈作为一种永久性栓塞材料，其优点是可以防止病灶再次出血，但也存在一定的不足，即对操作医生的技术要求更高，且发生术后并发症如缺血性事件的可能性增大[24]。
　　3.3栓塞方法  首先予以患者局部麻醉，以及对其生命体征进行监测。其次使用Seldinger技术于患者右侧股动脉处进行穿刺，采用导丝引入5F-cobarl导管，经过腹主动脉、对侧髂内动脉、髂外动脉以及子宫动脉实施造影，以此明确出血部位。然后将导管插入患者出血侧子宫动脉，行子宫动脉栓塞术（uterial artery embolization，UAE），其属于导管动脉栓塞术（TAE）的范畴，并向其子宫动脉缓慢注入直径710 ～1000 μm的明胶海绵颗粒。最后实行数字血管造影确定患者出血停止，且于术后为其穿刺位置进行加压和包扎，以及实施抗炎、补液等对症治疗保证患者血容量，并密切留意患者病情变化[26]。
　　值得注意的是，因子宫供血呈明显的双侧性，仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干将导致栓塞失败。对于复发出血者，反复TAE治疗安全有效。
　　3.4 TAE的优点与缺点  TAE相比传统治疗方法，具有明显的优点。TAE 主要技术为造影以及数字减影术，这些技术可以明确诊断出患者的出血位置以及具体范围，同时还能够充分了解出血动脉的具体走向，然后进行针对性的治疗[19]。TAE作为一种微创手术，其麻醉风险低，手术恢复期短，手术风险低，对月经无影响，能保留育龄期妇女的生育能力。Aguilar-Crespo A等[27]的研究结果证明，TAE成功率高;当PPH患者血液动力学稳定、但对药物或手术治疗无效的时，TAE可成为有效的治疗方法;且TAE是一种安全有效的技术，它并发症少，还可以保留月经和生育能力。与子宫切除术相比，TAE最重要的优点是，它可以保护妇女的子宫和生育潜能，而且月经和生育能力也不会受TAE的影响。
　　但是，TAE治疗也存在膀胱、子宫和直肠坏死、暂时的神经后遗症等风险[28]。Cheong JY等[29]研究表明，需要重复TAE治疗病例的失败率为0～18%。TAE属于介入放射治疗，且治疗过程中无法对射线敏感器官-卵巢进行辐射防护，其对于女性卵巢对辐射剂量是否偏高，还需要进一步探讨。目前尚没有TAE引起皮肤反应与儿童天生畸形的报道。
　　4总结及展望
　　PPH是分娩期严重的并发症，也是我国近年来是引起孕产妇死亡的重要原因之一。随着我国二胎政策的开放和剖宫产率的增加，PPH的发病率也随之提高，对其的预防和处理措施也更受关注。TAE因其具有止血效果良好、 降低并发症发生率等优势，在治疗PPH方面的应用价值更为突显。TAE有着明显的疗效，但同时也存在一定的副反应和并发症。对于TAE治疗的远期影响，还需要系统的大样本进行远期随访，对其有效性及可行性加以论证。
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　　收稿日期：2019-5-7;修回日期：2019-6-3
　　编辑/肖婷婷
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