糖尿病足骨髓炎治疗新进展

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　　摘要目前糖尿病足骨髓炎（DFO）的治疗最具有争议的是，以手术治疗还是以抗生素治疗作为首选方法。在前足小溃疡并且没有骨质暴露的病例中，抗生素应作为首选。抗生素治疗的主要缺点是感染复发的风险高，同时长期的抗生素治疗容易引起不良反应及促进耐药菌的产生。
　　关键词 糖尿病足骨髓炎;截肢;抗生素
　　糖尿病足骨髓炎（DFO）的治疗在糖尿病足领域仍旧是一个热门话题，这些年来最具有争议的话题是以手术治疗还是以抗生素治疗作为首选治疗方法。目前治疗骨髓炎的方法还没有一个完整标准，只能具体问题具体处理。因此广泛推荐特殊条件下的手术治疗方法或药物治疗联合保守手术治疗。不伴有截肢的保守手术治疗指的是不伴有截肢、仅仅祛除感染的骨组织和无存活能力的软组织的手术。Tan等研究显示"，一个合适的截肢手术作为一种积极的治疗方法减少了脚踝以上重大截肢的风险，同时减少了患者住院时间和相关费用。作者报.道，和药物治疗3d组相比，前者减少了重大截肢的风险。
　　虽然在有些情况下，一个积极的手术方法是必须的，但是回顾性研究已经显示保守手术治疗联合长期的抗生素治疗可以有效促进创面愈合，减少大的截肢风险和溃疡的复发率凹。HaVan已经比较传统手术治疗组[仅切除感染骨的一部分，如趾骨和（或）趾骨头]联合抗生素和单独抗生素治疗组的疗效”。结果显示，和单独抗生素治疗组相比，传统手术联合抗生素治疗组在溃疡治愈方面更有效，并且愈合所需时间更短。同时，传统手术治疗组抗生素使用时间比单独抗生素治疗组明显减少。
　　无论是小手术还是大手术，抗生素均被广泛使用，然而，一些研究报道，许多DFO病例仅仅用抗生素治疗就可以愈合，而并不需要手术干预。在慢性骨髓炎病例中，一些医生已经减少外科手术治疗4。最近一项前瞻性随机临床研究比较了传统手术治疗组（切除了部分骨，但没有任何部分的截肢）和单独抗生素治疗组的疗效。传统手术治疗组患者手术后，给予经验性抗生素治疗;单独抗生素治疗组患者根据感染骨组织旁深层软组织细菌培养结果，给予90d目标性抗生素治疗。所有患者创面愈合后随访12个月。两组创面愈合率相近（86.3%VS75%），愈合时间相近，仅有16.6%单独抗生素治疗组患者需要进一步手术治疗，无需截肢的患者。
　　关于最佳抗生素治疗的持续时间目前还没有确定，美国感染病协会认为当感染骨组织没有被手术完全切除时，4～6周抗生素治疗就足够了。在单独抗生素治疗组的病例当中，抗生素治疗至少需要3个月间。最近，国际糖尿病足工作组建议假如感染的骨组织没有被手术切除，建议给予6周抗生素治疗。假如感染骨组织已被切除，抗生素治疗应≤1周”。糖尿病足骨髓炎治疗的目标是减少抗生素治疗的持续时间，因为长期使用抗生素不仅会增加细菌耐药的风险，还会增加药物的不良反应及费用。一项前瞻性随机研究比较了两组不伴有缺血性病变的前足糖尿病足骨髓炎患者，分别给予6周及12周抗生素治疗，66%的糖尿病足骨髓炎患者痊愈，两组没有显著性差异。此外，12周抗生素治疗组不良反应多于6周抗生素治疗组。
　　目前，一个重要方面是如何确定一个鉴定骨髓炎愈合的长期观察方法。国际糖尿病足工作组建议血清标志物的下降，特别是血沉下降联合软组织感染的愈合可作为骨髓炎愈合的观察方法，还有就是放射影像学评估提示治愈征象，也可以被用于停用抗生素治疗指征。尽管给予了长期的抗生素治疗，慢性骨髓炎仍然具有很高的复发率，感染的复发率大约为30%，复发可能和感染骨组织切除不彻底及耐药微生物持续存在有关圈。首次治愈的DFO在1年内再次出现，考虑为DFO的复发。除此之外，足部溃疡复发可以促进骨髓炎的再次发生，所以适当的预防是必须的。
　　对于DFO患者应该根据严重程度以及特点来采取适当的治疗方法。手术治疗和保守治疗各有利弊。一些其他因素也可以影响愈合。手术治疗的优点是可以彻底切除感染的骨组织，同时可以减少抗生素治疗的时间。但是另一方面，手术治疗可以导致软组织缺失的扩大，并且手术治疗仅在血液灌注充分的患者中进行。除此之外，手术治疗还可以导致足部平衡的减弱。事实上，部分截肢（例如切除一部分或一个趾骨头）在预先存在周围神经病变的基础上可以增加足的生物力学损伤，进一步促进溃疡复发或不同区域新的溃疡形成。Armstrong等研究显示四，前足的截肢（切除部分或全部脚趾）减少了关节的灵活性，增加了足底的压力。和没有截肢的患者相比，前足截肢的患者足底压力可以增加10倍。除此之外，峰值压力的增加、关节灵活性的受限和截肢再发的风险密切相关。Molines-Barroso等分析了119例因为骨髓炎切除了趾骨头的糖尿病患者溃疡再发风险因素！，切除第一及第三趾骨头患者的溃疡复发率比较高（分别为69%和52%），接下来是切除第二、第四及第五趾骨头病人（分别为44%、25%和19%）。切除1个趾骨头，溃疡的复发风险大约为50%。在第一趾骨头切除的患者中，溃疡转移的风险明显增高，药物治疗的最大的优点是可以保持腳的正常解剖结构和生物力学。
　　美国感染病协会指南指出以下4种临床情况下应该考虑抗生素治疗：①完全切除感染骨组织后可能导致骨的功能丧失。②足部血运特别差，并且没有血运重建的机会。③感染限于前足并伴有极少软组织损伤。④患者一般状况差，手术风险大。除此之外，在前足小溃疡并且没有骨质暴露的病例中，抗生素也应作为首选。抗生素治疗的主要缺点是感染复发的风险增加，同时长期的抗生素治疗容易引起不良反应及促进耐药菌的产生。
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