藏医外治法治疗类风湿关节炎的研究进展

来源:用户上传      作者:陈晓鸥 洛松它西 四朗嘎松

　　【摘 要】 回顾近年来藏医外治疗法治疗类风湿关节炎的临床研究，总结各种外治法的操作步骤和治疗效果，以及研究中的不足，为类风湿關节炎的临床治疗研究提供依据和参考。
　　【关键词】 藏医;外治法;类风湿关节炎;研究进展;综述
　　【中图分类号】R593.22 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）17-0055-04
　　Abstract：Reviews the clinical research of external treatment of Tibetan medicine in rheumatoid arthritis in recent years，summarizes the operational procedures and therapeutic effects of various external treatment methods，and the deficiencies in the research，so as to provide basis and reference for further clinical treatment of rheumatoid arthritis.
　　Key words：Tibetan medicine;external treatment; rheumatoid arthritis;research progress;review
　　类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种病因未明、以慢性滑膜炎为主的慢性自身免疫性疾病，其发病率高， 致残率高，并可累及多器官、多系统引起系统性疾病。中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1∶4[1]。其特征是多关节、对称性、侵袭性手、足小关节的关节炎症，常导致关节畸形及功能丧失。目前西医对此病的病因和发病机制尚未明确，因此无特效治疗。藏族地区由于高寒缺氧，昼夜温差大，气候变化剧烈，类风湿关节炎的发病率远远高于国内其它地区。类风湿性关节炎在藏医属于“真布病”范畴，对此病的病因及发病机制，疾病性质和治疗原则在藏医古籍中都有详细的记载，历代藏医在几千年的临床实践中，对“真布病”总结出一套行之有效的治疗方法，其中藏药浴疗法就是临床上广泛应用的，具有显著疗效的外治方法之一[2]。文章回顾近年来，藏医采用外治法治疗“真布病”（类风湿关节炎）的临床研究，现报告如下。
　　1 单用藏药浴治疗
　　藏药浴有悠久的历史，藏医学理论的经典著作 《四部医典》把藏药浴归为外治疗法， 并设专题加以论述，《后续部》第二十三章记载了“五械浸浴法”，明确了藏药浴的指导理论，详细地描述了适应症、禁忌症、配方和使用药物等。而五味甘露药浴属藏医药浴水浴法的一种，是藏医临床上治疗RA的主要成药制剂，其作用是发汗、消炎、止痛、干黄水、活血通络，适用于痹病即风湿性关节炎、类风湿性关节炎[3]。
　　南杰东智等[4]选择100例类风湿关节炎患者为研究对象，A组给予五味甘露汤药浴疗法，B组给予五味甘露汤加小叶毛球莸500g药浴疗法，治疗8d后两组晨僵时间、肿胀程度与治疗前比较，均有较大改善（P<0.05）。仁桑[5]选取152例类风湿性关节炎患者运用藏医药浴咔擦外治，在五味甘露药浴基础上加用刺柏、天门冬、大籽蒿、酒曲，另按病情随症加减雪莲、麝香、圆柏籽、杂骨、宽筋藤等药，总有效率为89.47%。桑杰加[6]选取62例类风湿关节炎患者，采用五味甘露浴外治法治疗，在基本药物组成基础上，同时根据病情配药有五根散500g，黄水三药250g，六良50g，秦皮50g，宽筋藤50g，文官木50g，鬼箭锦鸡儿50g，三果30g，沉香30g，寒水石30g，蟹子30g，扁刺薔微30g，珍珠母30g，鸭嘴花30g，短穗兔耳草30g，龙骨30g，碱化30g，硫磺30g，白檀香20g，紫檀香20g等药，总有效率达到97%。
　　扎桑和公保吉则采用药浴与西药对照的研究方法[7-8]，分别将74例和80例患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规西医治疗方案，观察组则采用藏药浴治疗，配方水柏枝、烈香杜鹃、藏麻黄、野青蒿各500g。行痹：加用透骨草、伸筋草各100g，悬钩、宽筋藤各100g，着痹：羌活、铁棒锤、喜马拉雅山紫茉莉、独一味各100g，伸筋草200g，剌蒺藜50g;热痹：独一味、绿绒蒿、棱子芹各100g，甘松200g;寒痹：喜马拉雅紫茉莉、藏檀、雪莲、獐粪各100g，透骨草200g，结果治疗组的总有效率为91.89%和95%，明显高于对照组的72.97%和75%。东知项杰等[9]治疗48例类风湿关节炎患者，对照组使用西药治疗，治疗组采用藏药浴治疗，结果治疗组总有效率为96.4%，明显高于对照组的83.14%。
　　另有研究以97名健康体检者为对照组[10]，将66例类风湿性关节炎患者设为研究组，研究组所有患者使用藏药浴，药物为五味甘露汤加减，分别为麻黄、黄花杜鹃、圆柏、水柏枝、白叶蒿、另加森等，同时在药液中放入复方五根散、驱黄水散、和麝香酒，结果研究组总有效率为93.94%，治疗后RF转阴者和滴度下降;IgA、IgM、IgG 水平均明显降低;CD4细胞水平明显上升而CD8细胞水平明显下降，从而实现对该疾病的免疫调整作用，恢复细胞和体液免疫动态平衡。
　　单用藏药浴治疗时，常以五味甘露汤为基础方，在此方基础上根据病情加入相应的药物，对照组常用西药常规治疗，研究结果均提示藏药浴治疗类风湿关节炎疗效显著。
　　2 藏药浴联合口服药物治疗
　　在藏药浴的基础上联合使用口服药，也是临床上常使用的治疗方法。扎西东智[11]治疗类风湿性关节炎60例，在五味甘露汤（药方为青海著名专家卡洛在传统药方基础上改进而成，具体未述）药浴的基础上，口服二十五味儿茶丸、十五味乳香丸、二十五味驴血丸，并嘱患者调节饮食，总有效率达85%。久先[12]选取66例类风湿性关节炎患者，行藏医五味甘露药浴治疗，并根据患者的病情指导其口服风湿止痛丸、三味宽筋藤汤、五味清热汤散、二十五味驴血丸、二十五味二擦丸、十味乳香丸等，治疗总有效率为75.76%。 　　朱仁杰[13]和夏吾杨本[14]采用藏药浴配合相同的西药治疗类风湿性关节炎，分别选取患者60例、66例，随机分为对照组和观察组，对照组给予西药常规治疗（甲氨蝶呤），观察组在对照组基础上给予藏药五味甘露浸泡治疗，两项研究治疗组的总有效率分别达93.3%和96.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）。让巴[15]的研究中，对照组36例使用常规药物治疗（双氯芬酸钠缓释片、白芍总苷胶囊），观察组35例在对照组基础上加用藏医药浴治疗，以五味甘露汤为主方，关节疼痛严重、关节痉挛者在方中加入麝香、草乌、大戟等祛风除湿药，关节肿胀、屈伸受阻者加入甘松、草决明等药，面色青紫且关节疼痛者加当归、乳香等药，结果观察组的治疗有效率94.29%，明显高于对照组的77.78%（P< 0.05）。
　　3 藏药浴联合其它外治法
　　安太措等[16]治疗56例类风湿关节炎患者，在五味甘露散为主方进行药浴的同时，采用藏药青鹏散外敷，配合服用藏药安置精华散、二十五味驴血丸、十八味党参丸、十味乳香丸，二十五味儿茶丸、十三味鹏鸟丸，总有效率达98.3%。
　　林扎西卓玛[17]選取146例类风湿关节炎患者为研究对象，实施藏药浴为主，口服藏药结合局部热敷、火灸等外治法的综合性治疗方案，药浴疗五味甘露药水浴为主;辅助口服药包括五味宽筋藤汤散、十味乳香散、十三味镇痹散、风湿止痛丸、十八味水银丸、二 十五味儿茶丸、二十五味驴血丸、二十五味鬼臼丸、三十五味沉香丸等，在药浴前开始服用，一直服用至药浴结束后;热敷疗法是将五味甘露方在锅里炒热，同时加入适量青稞酒，加热至40～50℃时，将药物装入棉布袋中，置于患处或穴位上;火灸疗法是将艾炷置于特定穴位或痛点上点燃，适当吹气助燃，至艾炷燃尽，一般在药浴结束后根据患者病情实施。结果显示，采用藏药浴等多种方法的综合治疗，能有效改善患者临床症状，降低血沉、类风湿因子水平，总有效率为91.1 %。
　　日洒等[18]对101例类风湿性关节炎患者进行综合治疗，藏医药浴疗法基础方为五味甘露散4000g，五根散300g，三味除黄水散200g，另按病情随症加减檀香、宽筋藤、甘松等药，患者全身浸泡在药液中，每次15～20 min，每日2次，7 d为1个疗程;热敷疗法是以五味甘露散为主加卡擦药，加热达45℃左右，装入布袋中，趁热敷于患处，每天2次，每次30～40 min，7 d为1个疗程;口服藏药：空腹服二十五味珍珠丸1粒、早上煎服四味藏木香汤散3g，中午口服十八味党参散1g，晚上口服三十五味沉香散2g，均用温开水送服。治疗15 d临床有效率为98%。
　　杨本扎西等[19]将类风湿性关节炎患者175例，根据藏医辨证分热、寒性两组，热性又随机分成治疗1、2组，寒性又随机分成治疗3、4组。其中采用的药浴配方4组均相同，为水柏枝、小叶杜鹃、刺柏、大籽蒿、麻黄。不同在于热性“真布”治疗1组口服药为七味宽筋藤散，十八味党参丸，十五味乳鹏散;外治理疗用青鹏涂剂用温开水调匀后涂于肿胀疼痛局部。热性“真布”治疗2组口服药为七味宽筋藤散，十八味党参丸;外治理疗用青鹏涂剂与九味青鹏散温开水调匀后涂于肿胀疼痛局部。寒性“真布”治疗1组口服药为五味润疆汤散，安置精化散，二十五味儿茶丸，二十五味驴血丸;外治理疗用五味甘露加买麸皮、麻渣等炒热敷于肿胀疼痛局部;同时艾灸，选阿氏穴施灸，特别是趋于变形的关节部位。寒性“真布”治疗2组口服药为五味润疆汤散，二十五味儿茶丸;其余治法同寒性1组。结果显示，4组的治疗有效率在94.6%～97.96%之间，4组各自同组治疗前后比较差异有统计学意义（ P<0.05），但4个组组间比较差异无统计学意义（ P>0.05）。
　　4 其它外治疗法
　　在类风湿关节炎的外治法中，虽以藏药浴为多见，但临床中也会单独使用其它的一些外治方法，如外敷、火灸等，也同样取得较好的疗效。
　　藏医传统火灸疗法可“干黄水”，即除湿，同时调节培根和隆的平衡，对培根引起的寒性疾病，黄水病变引起的四肢黄水充斥等病症，有显著疗效，且治疗不良反应小，费用较低，操作简便。彭毛多杰等[20]将70例患者随机分为两组，治疗组35例用藏医火灸疗法治疗，令患者平躺或仰卧，取制好的艾叶放在病患处或有关穴位处燃尽，灸后用手指轻轻按揉穴位，让患者活动一下，当晚禁忌饮水，每日1次，7d为1个疗程。对照组服用吲哚美辛，结果治疗组有效率为91.4%，对照组有效率为77.1%（P<0.05）。王胜平[21]的研究中，对照组口服藏药五味麝香丸，结果对照组总有效率80.5%，而采用火灸治疗的观察组的治疗总有效率达96.9%，且随访时观察组复发率仅为2.4%，对照组复发率却达17.1%，观察组的治疗效果和复发情况都优于对照组。
　　脉泻疗法也常用于治疗类风湿关节炎，该方法是藏药口服、藏药涂擦和藏药浴的综合运用，有较为严格的操作流程和禁忌症的要求。代青措等[22]对30例类风湿关节炎患者采用脉泻疗法治疗，在药浴3 d后进行藏医脉泻疗法，另外口服十味风湿散、二十三味秦皮散、十九味黄水散，结果显示使用脉泻疗法治疗1次治愈15例，2～3次治愈20例， 总有效率达95%以上，但未述及具体的药浴和脉泻治疗操作过程。
　　藏医敷浴疗法是传统藏医特色外治疗法之一，是根据病症配伍药物，进行加温后敷于局部患处的一种疗法，有促进局部血液循环、散寒祛湿、消肿止痛的作用。杨本扎西[23]选取类风湿性关节炎患者976例，根据藏医辨证分型，采用藏药刺柏、杜鹃、白野蒿、藏麻黄、水柏枝等炒热加温35～43℃后装入布袋，置于患者的肢体及患处热敷，每次15～30 min，每日2次，7d为1个疗程，结果临床治愈139例，总有效率达98.7%。尼玛次里[24]以70例类风湿性关节炎患者为研究对象，将其分为实验组和对照组各35例，对照组采用常规西医治疗（甲氨蝶呤注射液），实验组给予藏医外敷治疗：取藏药刺柏、白野蒿、藏麻黄、五根散、杜鹃和水柏枝，切碎注入清水加热煮沸，待水分全部吸入药材蒸发后加入50～100g酒糟发酵，再加入少许青稞酒后加温至35～43℃后装入布袋对患者患处进行热敷，2次/d，15～30min/次，7d为1个疗程，结果实验组治疗总有效率97.14%，高于对照组的80.00%（P<0.05）。 　　先巴[25]将80例类风湿关节炎患者随机分为敷药组和对照组，两组均口服安置精华散、十八味党参丸、十五味乳香散、四味藏木香汤;敷药组配合吉杰呐博“粗茎秦艽”散外敷。吉杰呐博“粗茎秦艽”散组成为粗茎秦艽100g，陈酥油25g，青稞酒50mL，将药打粉，使用陈酥油和青稞酒适量调成糊状，黏稠适度，外敷于患处，然后用保鲜膜覆盖涂药面，可防止药液外漏和过快干燥，包3～6h，每天1次，1周为1个疗程，连用3周。结果敷药组藏药配合外敷治疗有效率为95%，明显高于对照组的80%。
　　5 小结
　　藏医将类风湿性关节炎称之为“真布”，是一种常见病、疑难病，其发病率高、致残率高。其病因为久居潮湿之地，过量食用油腻营养之品，胃火衰退而影响精华在本部位未能分解，部分粗粕进入精华运行之孔，从而产生黄水等，它又侵入肌肉、骨骼、经脉等部，遂发为“真布”[26]。历代藏医都非常重视对RA的治疗，并总结出治疗RA的独特外治方法——藏药浴疗法。藏药浴以“五昧甘露”为基础配方，在五味甘露药的基础上针对不同病种添加‘卡擦’药，令患者全身或部分肢体浸泡于药液中，在热水浴和药物性能的双重作用下，药液通过皮肤黏膜进入血液，分布到全身，使全身血管扩张，血液循环加快，患处气血、经脉通畅，从而祛风除湿、温经散寒、行气止痛、平衡三因、从汗毛孔中排出滞留于体内的病邪，并使药效成分迅速直达病处，改善气血循环、增强机体新陈代谢，因此对类风湿性关节炎等疾病有显著效果[27]。
　　五味甘露汤配方中水柏枝主治肾病，具有止痛除湿、解毒清热的作用;烈香杜鹃可化痰邪，具有益肾温胃的作用;藏麻黄可扑杀窜入脉中血虫而清肝热，具有祛风散寒、解表发汗的效果;野青蒿具有清热凉血、解热发汗，使血液平衡，兼清黄水而治疗关节肿胀的作用，柽柳可清肉毒。五味配合，具有祛痰化湿、清热解毒、活血化瘀、益肾壮腰等功效，用以治疗四肢僵直或拘挛、胃火衰败、肾脏寒风、外症疡疮以及皮肤疾病等[28]。现代研究发现，藏药浴后类风湿关节炎血清RF水平较治疗前明显降低，在滑膜病理改变的过程中，通过下调致炎因子（TNF-a、IL-1，6）等、上调抗炎因子（IL-10）来激活体内免疫系统，抑制成纤维样滑膜细胞分泌各类细胞因子对滑膜的刺激，以控制关节滑膜炎症[28-29]。
　　药浴治疗的操作过程，首先是药液的加工，将药物浸泡后加水高压煎煮，对水的要求有的研究选用泉水、雨水为药浴浸泡液，煎煮2～3 h后经过滤得到药液，有的研究是在煎煮前用青稞酒发酵，有的则在煎煮后放入白酒或麝香酒;药浴部位，可以是全身浴，也可以是半身浴，有的研究要求患者仰卧浸泡浴盆中，药浴液面不超乳头水平为准;温度的调控，室温要求在28～30℃，药温在38～42℃;浸泡时间，每次控制在20～30 min，浴后发汗10 min，每天进行两次药浴，一般上、下午各1次;一般以7～10d为1个疗程，治疗1～3个疗程为宜[30]。
　　藏医外治法治疗类风湿关节炎，以藏药浴治疗最为多见，除此以外，还有其它一些外治疗法在临床中应用，且疗效显著。如敷浴疗法，用药物加热后敷于患处，通过药力和物理作用，使机体腠理开启，疏经通络，消肿散瘀，而达到治疗的目的;火灸则是在患处放置艾柱，通过局部加温，达到散寒除湿，调节平衡的作用;藏医脉泻疗法，在臨床中也常用于治疗类风湿关节炎，它是口服藏药、藏药浴、藏药涂擦结合的一种综合方法，由于有严格的操作流程和禁忌症，可见的文献报道较少。
　　在近年来类风湿关节炎藏医外治的研究中，也存在一些问题：①较多的研究未设立对照组，或虽有对照组，但未随机分组或未述采用的随机分组方法;②各研究疗效评定标准并不统一，部分研究的疗效评定标准过于简单和主观化，缺乏严谨性，有的研究虽有血沉、类风湿因子等疗效指标，但并未见到具体数值和分析;③部分研究仅提供治疗方法的名称，并未描述治疗的具体过程，或对具体的治疗过程描述不详，部分研究的疗程较短，对比其疗效的可信度不足。
　　综上，藏医对于类风湿关节炎有较早的认识和记载，临床上常采用藏医外治法治疗，外治法中以藏药浴为主，同时还有火灸、外敷、脉泻等疗法，均取得较好的疗效，值得进一步推广和研究。
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　　（收稿日期：2019-06-24 编辑：陶希睿）
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