肱骨外上髁炎的中医药治疗研究现状

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　　 【摘 要】 肱骨外上髁炎是临床骨科肘关节常见病，中医药治疗成为临床医师心仪之选，大多数患者经中医药治疗后症状得以缓解。通过查阅、分析及归纳总结近年来的相关文献，对研究现状存在的不足进行评析及展望，以冀为肱骨外上髁炎的临床治疗及研究提供有益借鉴。
　　 【关键词】 肱骨外上髁炎;网球肘;中医药;综述
　　 肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），又称网球肘，与工作环境密切相关，多见于网球运动员、纺织工、电脑程序员等反复屈伸肘臂人群，主要表现为肘外侧疼痛明显。本病属中医学“肘劳”“伤筋”“痹证”等范畴，多因平素体质虚弱、气血不足，且慢性劳损、风寒湿邪侵袭而瘀阻经筋，不通则痛，不荣则痛，筋骨失养而发病[1]。西医学认为，本病主要因伸腕总腱起点受到反复牵拉、刺激使局部滑膜增厚从而形成慢性无菌性炎症，继而导致局部组织粘连、出血机化、钙化，最终使肘关节疼痛僵硬，严重影响患肢的功能活动[2]。临床中医药治疗疗效确切，大部分患者症状可得到缓解，治疗无效或难治性LE需手术治疗[3-4]。笔者就其中医药疗法综述如下。
　　1 中药应用
　　1.1 中药内服 中医学认为，本虚标实是LE主要病机，疼痛、关节不利是其主要症状。倪建江
　　等[5]认为，本病多由风寒湿邪侵袭，以致肘部经络、气血瘀滞不畅，对36例LE患者采用蠲痹汤加减治疗（羌活、荆芥、秦艽、桂枝各9 g，当归15 g，伸筋草12 g，川芎、木香各10 g，乳香、没药各
　　8 g，全蝎、甘草各6 g;寒甚者，加附子9 g，细辛3 g;湿热内蕴者，去桂枝，加黄柏6 g，苍术12 g;气血虚弱者，加党参20 g，白术、桑寄生各10 g），结果总有效率为94.44%，并随访2年，复发率仅为11.11%。任跃[6]以祛风通络、除痹止痛为法，运用威灵芎桂蜈蚣汤内服并煎汁熏洗、药渣外敷治疗32例LE患者，结果显效16例，有效14例，无效2例，总有效率为93.75%。元启鸿等[7]认为，本病因长期劳损致气血亏虚，筋脉不养，采用养血柔肝汤治疗30例气血亏虚型患者，结果总有效率为93.3%，且治疗后与对照组（消炎止痛膏外敷治疗）比较，视觉模拟评分法（VAS）评分、关节功能指数差异有统计学意义（P < 0.05），说明养血柔肝汤在缓解疼痛、改善关节功能方面有明显优势。笔者认为，本病病机以慢性劳损、外感风寒湿邪为主，应以祛风寒、除痹痛、舒筋活血为治则，通则不痛，荣则不痛。LE虽属局部病变，但仍需辨证论治，四诊合参，结合五脏虚实、全身状况以辨证施治;中药内服治疗临床应用报道较少，且内服法起效较慢，需长期用药，应定期检测肝肾功能以确保用药安全。
　　1.2 中药外治 《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药物，即内治之药所异者法耳。”中医外治和内治只是治疗方式不同，外治法通过药物直接作用于皮肤和黏膜，避免肝脏的首过效应及胃肠道酶解对药物破坏，直达病灶，充分发挥中医外治的优势和特色。有学者认为，LE存在“寒、湿、瘀”3种病理特性，强调只要满足这3种特性就可选用温经药、祛瘀药和祛湿药外洗，不仅适用于慢性劳损，还可用于软组织的急性损伤[8]。
　　张观辉[9]通过研究证明，舒筋活血洗方具有消肿止痛、舒筋活血之功效，在缓解疼痛、改善关节活动上有显著作用，且无不良反应。王昌锋等[10]在中药熏蒸基础上施以肌内效贴治疗LE，结果显示，治疗前后VAS评分、PFG指数及ADL评分差异有统计学意义，认为中药熏蒸使毛细血管扩张以加快血液循环和代谢，还可促进炎症部位的修复，并且能使软组织放松以降低张力，从而缓解因张力过高引起的疼痛。郑兆俭[11]对35例LE患者采用舒筋膏外贴治疗，总有效率高达97.14%，近远期疗效确切，但未就其治疗机制作深一步探究。朱庆东等[12]应用自拟中药熏洗联合膏剂治疗126例LE患者，结果有效率为100%，不足之处是未进行随访，远期疗效不确定。吴秋敏等[13]采用温通止痛膏贴敷治疗风寒湿型LE患者30例，结果总有效率为90%，并随访6个月，无一例复发。笔者认为，近年来联合治疗已成为临床的一大趋势，基础治疗联合其他疗法更能发挥协同作用，中医外治也需要辨证论治，由此才能更好发挥中医外治的优势;中药外治虽然疗效确切，但目前研究报道多限于临床症状体征的改善，缺乏外治机制的探究，循证级别不高，文献质量有待提升，如何从离子通道、分子生物学等微观入手进一步探索外治机制及基于大样本、多中心、随机对照研究制定规范、统一的外治操作指南是临床医师下一步努力的方向。
　　2 针灸疗法
　　2.1 针刺疗法 依据“经络所过，主治所在”的取穴原则，本病选穴多取自手三阳经，同时配合局部取穴，以奏通经止痛之效。有学者对3年内治疗LE的取穴进行统计分析，结论是针刺治疗本病遵循局部取穴、循经取穴原则，穴位频次最高的是手阳明经穴和阿是穴[14]，为临床选穴提供了一定依据。王芳[15]另辟蹊径，以奇经论治，从阳维、带脉取穴治疗难治性LE，收效颇佳。傅云其等[16]提倡“頸肩同治”，针刺风池、风府、天宗、肩井、秉风穴等，通过刺激根性神经，缓解神经卡压，重建颈肩部动态平衡，整体观念得到了充分体现。徐立[17]认为，LE的治疗关键不在于肌腱，而在于肌腹，通过针刺前臂深肌群肌腹处，以缓解局部紧张、痉挛的软组织，降低肌腱的牵张力，从而改善局部疼痛，效如桴鼓。钮铭等[18]结合现代解剖学及神经学认为，顽固性LE与颈神经卡压有密切关联，通过针刺C5、C6夹脊穴调整颈椎小关节及提高周围神经痛阈，上下同治，经络得以通导，疗效显著。刘立会等[19]基于激痛点理论，通过针刺冈上肌、肱三头肌、三角肌及前臂深肌处的激痛点以达缓解疼痛、改善关节活动、调节远端血液循环之功，不足之处是病例样本量小、针刺方案无法规范统一。陈新华等[20]创立解痉拈痛针法，针刺患肘曲池至骨面及以毫针针刺曲池外2～3 cm处的阿是穴，并取同侧合谷、手三里、手五里、肩髃等穴，所有针柄以同一方向、频率及同一中轴施以捻转手法，认为此疗法有等同针刀的松解效果，使痉挛的肌肉得到即时松解，近远期疗效俱佳。“肩重肘臂痛，不可举，天宗主之”，有学者主张针刺天宗穴，激发少阳经气[21];有学者根据别络理论取双侧太冲[22];有缪刺阳陵泉配合运动针法[23]，“刺痹者……，转而引之”;有远端取穴联合运动疗法[24]。 　　 此外，由针刺衍生出的各式针具在本病的治疗中也得到广泛应用，疗效确切。火针既有传统针刺的治疗作用，又具温热散寒、祛瘀通络之功[25];在本病的治疗上，有学者证实火针疗效优于封闭疗法及电针[26];“关刺者，直刺左右尽筋处，以取筋痹……”;周传龙等[27]将关刺联合火针治疗LE，既舒筋活络，又促进局部组织自我修复。吴兆利等[28]采用长圆针对筋结点行松解术，行纵向挑刺及横向剥离以降低张力、缓解横络卡压，以此松解粘连、松筋束骨。有学者通过研究进一步证实，电针治疗顽固性LE，疏密波疗效优于连续波，认为节律性收缩可使受损的肌肉和神经得到最大修
　　复[29]。田亚丽等[30]采用浮针联合再灌注活动以松解肘部结缔组织、改善细胞离子通道，从而使肘部缺血缺氧状态得到缓解。笔者认为，针刺在经络、奇经、筋结点及筋骨论等理论指导下，临床诊疗思维各异，治疗手段多样，疗效确切，特别是对疼痛、关节功能的改善;不足之处是缺少多中心、大样本、盲法对照的研究，也缺少统一的操作标准及可视化、客观化的评价指标，高质量的循证研究有待进一步发掘。
　　2.2 针刀疗法 研究证实，针刀具有松解粘连、减轻神经卡压及降低局部牵张的作用，LE成为针刀治疗的优势病种之一[31]。有学者通过荟萃分析研究认为，针刀对本病的治疗优于封闭疗法，但限于纳入文献量少且等级不高、缺乏大样本及多中心临床随机对照研究，结果可能有偏倚性[32]。霍则军等[33]通过针刀松解反阿是穴（位于肌腹起止点，能使原来疼痛最敏感点减弱或消失的分布点）治疗LE，通过与阿是穴治疗前后的疗效评定，两者疗效差异有统计学意义，此疗法还可避免阿是穴治疗后因局麻药消退出现反应性疼痛，为临床治疗开辟新思路。张强等[34]采用针刀“三点法”松解肱骨外上髁顶点，桡侧腕长、腕短伸肌间隙点与桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙点治疗，认为针刀可松解损伤软组织与骨骼之间的粘连，破坏其病理构架，疗效优于单纯针刀压痛点治疗。本病久治不愈，极易形成顽固性LE，王博等[35]研究证实，针刀在改善临床症状、滑利关节方面优于传统封闭治疗，但纳入样本量小，可重复性有待质疑，无法提供循证依据。黄祖波等[36]针对本病采用针刀松解肘桡侧腕伸肌起点、LE定点及联合耳穴（耳尖、网球肘点）放血疗法，以重建肘部动态平衡。曹文吉等[37]在针刀三点疗法的基础上施以离心运动及桡侧腕短深肌的牵拉锻炼，从而调节肘关节力学平衡。针刀医学在弓弦力学理论及慢性筋伤理论基础上形成了独特的“网眼理论”，以松解软组织损伤见长，而LE多由于肘部筋伤造成组织粘连、机化，因此本病成为其治疗的优势病种，临床疗效显著。针刀操作应在熟悉解剖学基础上，准确把握适应症，严格遵循无菌操作要求，预防感染，保证治疗的安全性。
　　3 推拿手法
　　 中医学认为，LE由慢性劳损伤及筋骨，致筋骨失衡，筋滞骨错，推拿手法在其治疗上具有一定优势。张清[38]采用宫廷正骨的拔戳揉捻法治疗LE，疗效确切，认为本法可松解外上髁处的粘连，缓解神经卡压，但该手法对外上髁下方的环状韧带及肱桡关节处的压痛无效，并认为肱桡关节滑膜炎分属本病有待商榷;进一步研究证实，依据对伸肌总腱厚度、内部回声及血流变等情况的呈现，超声为宫廷理筋正骨术治疗本病提供客观、可视化的疗效评定，为高级别的循证奠定基础[39]。程露露等[40]
　　在分筋法基础上实施肘部旋后顿拉法，然后再进行被动、主动前臂牵伸肌锻炼，此联合治疗对临床症状缓解有显著疗效，达到“骨正筋柔”的效果。邓特伟等[41]在理筋基础上施以瞬间牵拉肩肘关节的郭氏畅气通络手法治疗顽固性LE，注重整体观，颈肩同治，有效改善肘部气血，该手法以阴治阳，柔和透达，尤善治顽固性LE，但此手法易耗精气，需长期练功修法。傅瑞阳等[42]通过研究进一步证实，旋后牵伸法要优于内旋伸肘顿拉手法，为本病优化临床治疗选择提供依据。手法推拿源远流长，正骨流派众多，手法形式各异，皆在理筋基础上施以手法正骨，各家手法需医师有丰富的临床经验，把握力道分寸，正骨技巧需长期手摸心会、经验积淀，大多研究报道缺乏安全性评估及统一规范化操作标准，手法治疗机制有待进一步深入研究。
　　4 中医综合治疗
　　 综合疗法已经成为临床治疗选择的一大趋势，其协同作用更有助提高疗效。杜炯等[43]采用肘关节导引术（前臂前屈至90°，握紧双拳快速由旋前位转为旋后位，然后随即屈肘旋前至极限时瞬间将前臂伸直，会发出“咔”的复位声响）联合穴位（列缺、手三里、中渚、阿是穴）埋针，此法旨在锻炼桡侧伸腕短肌，调和气血，疏筋通络。王芸[44]通过研究认为，中药熏洗配合正骨手法可显著改善LE临床症状，其疗效优于单一封闭疗法，且不易复发。邹艳等[45]在针刺时行拮抗运动并给予穴位注射营养神经类药物治疗本病，以达通经活络、营养神经之效，疗效显著。朱启玉等[46]采用电针联合功能锻炼治疗本病，有效改善局部血液循环、缓解筋柔紧张及加强肌力拉伸，最终恢复生物力学平衡，标本兼治。荆警提等[47]在平乐荣肌揉筋手法基礎上外敷三七散，以舒筋通络、活血止痛，使“挛者舒，僵者柔”，对肘关节疼痛、功能活动有显著改善，且有助降低复发率。王雷等[48]在舒筋活血方外洗基础上施以拔筋归槽手法治疗75例LE患者，使出槽之筋得以归复，重塑肱桡关节平衡内环境，以恢复正常的筋骨结构与功能。笔者认为，中医综合疗法具有增强协同作用、提高临床疗效的优势，形式多样，不足之处是增加研究设计难度、不同疗法的联合疗效差异较难区别，临床操作难以形成统一、规范化标准，如何优化综合疗法的临床治疗方案是今后临床医师及学者应深思和努力的。
　　5 小 结
　　 非甾体抗炎药治疗LE虽止痛效果好，但长期服用易加重胃肠道损害，多数患者不易接受;局部封闭疗法，虽然短期疗效较好，但远期疗效欠佳;自体富血小板血浆治疗虽成为其推荐首选，但代价较大限制其广泛应用。近年来中医药治疗成为LE的心仪之选，尤其是中药内服、中药外治、针灸与各式针具应用、手法正骨及中医综合疗法等，因其疗效确切，简单方便，安全易行，目前在临床已得到广泛应用。但是，由于各种疗法操作规范不统一，诊断标准缺乏科学性与规范性，疗效评定缺乏客观指标及高级别循证，因此，探索出一套规范、近远期疗效确切、安全、操作简便的中医特色疗法，将是今后广大医疗工作者努力的方向。 　　6 参考文献
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　　收稿日期：2019-05-19;修回日期：2019-07-02
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