张喜奎教授治疗紫癜性肾炎经验浅析
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【摘 要】 张喜奎教授治疗紫癜性肾炎经验丰富，临床擅用六经辨证，注重祛风达邪、活血止血、扶助正气，数法同用，收效显著。
【关键词】 紫癜性肾炎;六经辨治;临床经验
【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）1-0083-02
Abstract：Professor zhang xikui has rich experience in treating purpura nephritis， he is good at using syndrome differentiation of six meridians，using different methods such as expelling the wind，invigorating the circulation of blood，supplementing Qi in Clinical.
Keywords：Purpura nephritis;Syndrome differentiation of six meridians;Experience
紫癜性肾炎是继发于过敏性紫癜的肾小球疾病，可归属于中医学“葡萄疫”“肌衄”“尿血”“水肿”等范畴[1]。张喜奎教授从事中医临床、教学以及科研三十余载，学验俱丰，见解独到，辨证准确，疗效显著。笔者有幸从师学习，受益匪浅，故今试总结张喜奎教授辨治紫癜性肾炎经验如下。
1 病因病机
张喜奎教授认为本病之因不外乎内外两端。在外责之以风邪为首的六淫邪气侵袭人体，先犯肤腠，后及脏腑，直达虚处。在内责之先天禀赋不足，或后天失养，正气不足，固邪深伏。其疾病的发生主要在于正气亏虚，复感外邪，风热相搏，气血失和，灼伤脉络，血溢肌肤而成紫癜;病邪不解，循经入里，内外相招，引动伏邪，风毒鼓荡，瘀血阻滞，损伤膀胱与肾，以致阴阳失衡，正气愈亏。若不及时拨乱反正，必将形成恶性循环。
2 遣方用药
2.1 六经辨证，确立主方 “仲景之六经，为百病立法”，紫癜性肾炎之传变亦不越六经范畴，张喜奎教授临床以六经辨证之法治疗紫癜性肾炎，取效颇佳。起病之初多为太阳经腑同病，一般发病急骤，皮疹色鲜红，每每伴有表证，且出现尿常规异常。究其原因，乃六淫之邪外束，太阳经气不利，表邪未解，循经入里，与固邪相结，深入膀胱血分。故以桂枝汤合四物汤为主方加减内清营血，外散风邪。若经由治疗太阳表邪已解而邪热未除，或治不得法，外邪壅滞膀胱血分，气血俱病，则可见斑疹色紫，融合成片，此起彼伏，缠绵反复，镜下血尿、蛋白尿。此为太阳膀胱瘀热内壅之证，治当气血双调，清营解毒，透热凉血，可以清营汤为主方加减。罹病日久，迁延不愈，不仅伤阴，亦耗正气，则可见太阴脾气虚弱、少阴肾精亏损，加之固邪萌动，湿热毒邪久稽，所见不一，临床多见斑疹消退或零星出现，镜下血尿反复，当细审之。太阴气虚，血失固摄者可以四君子汤合当归补血汤为主方。少阴乃寓水火之脏，病至少阴即可从阴化寒，亦可从阳化热。若少阴寒化，脾肾阳虚，可予大黄附子汤合真武汤加减，若少阴热化，虚火妄动，可予知柏地黄丸化裁，火象不著，阴虚为主者，六味地黄丸合二至丸甚为妥贴。厥阴为三阴交之末，二阴交尽，病至厥阴，紫斑点虽已经消退，浊毒内积已盛，戕害肾脏，可见肌酐升高，肾功失常，当温阳化瘀、通腑泻浊，可予真武汤合桃核承气汤加减[2]。紫癜性肾炎之传变虽遵六经大法，但病变过程也非一成不变，尤其后期可见多经同病，寒热夹杂，虚实并见，阴阳互损，临证当观辨证仔细，分清主次，随证立法，权衡虚实，标本兼顾。
2.2 祛风散邪，却病寻因 紫癜性肾炎的患者多有风邪侵袭之诱因，风为阳邪，善行而数变，且多兼寒、湿、热等邪气合而为患，故称其为百病之长[3]。正气亏虚，风邪则可长驱直入，侵犯脏腑。病初可见风热之邪与膀胱伏邪相招，太阳表里同病，故在治疗上可予金银花、连翘、桂枝、柴胡等疏风解表，以除太阳表邪。若外风不得解，而后及里，潜伏于肾络，内合伏邪，形成肾风，暗耗正气，可致疾病迁延难愈、反复发作。肾中风邪内扰，损伤肾络，肾关不利，开阖失司，封藏失职，精微外泻，故见血尿、蛋白尿。风邪外束皮毛，肺失宣肃;内侵膀胱，气化不利;伤及脾肾，运化无权，水液内停，故发为水肿。故张喜奎教授在临床用药中常予蝉蜕、白鲜皮、地肤子、徐长卿、路路通、白蒺藜等祛风药物，引邪外出，力起沉疴。
2.3 活血化瘀，贯穿始终 本病继发于过敏性紫癜，因外感六淫引動伏邪，邪正交争，血热互搏，脉道受灼，血不循经而外泛肤腠、内逼肠腑、留滞关节，损伤肾络[4]。离经之血，为瘀为败，瘀血不仅是紫癜的病理产物，亦是加重肾病的致病因素[5]。病至后期，脏腑阴阳失调，气血俱损，气虚不能摄血于脉内，气滞不能鼓动血行，亦可出现因虚致瘀。血不利则为水，水湿郁遏，瘀滞不除则可影响膀胱气化，水道不通泛溢周身而致水肿。故张喜奎教授临床治疗过程中注重活血化瘀，善用三七、丹参、丹皮、泽兰、鸡血藤、益母草、仙鹤草、凌霄花等。
2.4 运脾固肾，扶助正气 本病其病机关键在于本虚标实，大部分患者无论处于六经病变的任一时期，均存在不同程度的脾肾虚损，且本病一般病程较长，治疗亦需时日，若不顾正气存亡，盲目祛邪必事与愿违，大伤正气。无论是先天不足，或是后天虚耗，脾肾两脏虚损一旦形成，阴阳失衡，必会加重紫癜皮疹、水肿与血尿、蛋白尿等症状。故张喜奎教授时时顾正，遣方用药中常予党参、鸡内金、谷麦芽等助脾健运以畅脾机;杜仲、黄精、山茱萸、益智仁、覆盆子、金樱子、菟丝子等补肾固本。脾旺则其余四脏亦得充养，肾虚得复，正气得充则机能逐渐恢复，驱邪外出，疾病向愈。
2.5 病症结合，随症加减 紫癜性肾炎大部分患者通常可根据其临床症状以六经辨证法而治;部分患者转入缓解期，症状无多，惟见镜下血尿、蛋白尿，而无明显自觉症状，临床治疗则可根据理化检验结果，参考现代药理研究适当选加药物，若镜下血尿可酌情加三七、蒲黄、槐花、地榆、仙鹤草、白茅根收涩止血;见尿中蛋白较甚者，加芡实、金樱子、菟丝子、五味子固涩精微;若水肿严重者可加茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水消肿。就具体患者而言应明辨感邪轻重、体质强弱，审证求因，审因论治，灵活变通，数法联合，方有良效。 3 验案举隅
患者张某某，女，9岁。2014年12月28日初诊。患者4月前不慎感冒后双下肢出现绿豆大小、左右对称分布性皮肤瘀点，就诊于当地医院，诊为过敏性紫癜、紫癜性肾炎，以激素治疗后皮疹消退，遗留镜下血尿3+。辰下：周身未见皮疹，腹痛，纳差，无其他不适，舌质淡，苔薄白，脉沉。证属太阴少阴同病之气阴两虚证，治宜滋阴益肾，健脾益气。处方：黄芪9g，女贞子6g，旱莲草9g，白条参6g（另炖），三七3g，白茅根6g，生地黄6g，蝉蜕6g，地肤子6g，白鲜皮9g，神曲9g，鸡内金6g，谷芽6g，麦芽6g。服上方加减月余，复查尿常规阴性。后患者因血尿复发于2016年12月4日复诊，仅见镜下血尿，余无他症，舌质淡，苔薄白，脉沉。处方：于原方基础上去白条参、神曲、鸡内金、二芽;加鲜石斛9g，蒺藜9g，地榆9g。服上方28剂，复查尿常规阴性。2018年8月19患者因皮肤出现散在紫癜，尿常规示：红细胞2+复诊，伴神疲、纳差，舌质淡红、苔薄白，脉细。处方：故予首诊原方去生地、白条参，加路路通12g，仙鹤草9g。服上方不出月余，诸症悉除，尿检转常。后患者门诊随诊，定期复查，至今未作。
按语：患儿激素治疗后皮疹虽消，但正气已虚，其邪热不仅伤及真阴，亦耗其气，从而形成太阴气虚与少阴阴虚并见之证。张喜奎教授投予黄芪二至丸加减，方中参芪同用则太阴脾气得充;生地、女贞子、旱莲相配，三阴并补，火不复生;神曲、鸡内金、二芽助脾健运，共壮后天之本;白茅根、三七散瘀止血，清利之中寓以养阴，更有白鲜皮、地肤子、蝉蜕，疏风清热。二诊时患者未见明显不适，脾气不虚，故去白条参、神曲、鸡内金、二芽，并加鲜石斛、蒺藜、地榆，以增强前方清热、祛风、活血之效。三诊时患者可见皮肤散在皮疹，风邪较盛，故予去生地、白条参，加路路通增强祛风通络之功，添仙鹤草止血凉血。临床上本病多为本虚标实之证，起病之初多以邪实为主，故应着重祛邪，后期以虚证为主，当重以扶正，兼以祛邪，扶正祛邪不忘兼顾活血行瘀，祛风达邪，数法同用，效如桴鼓。
参考文献
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[3]黄敏，杜珍芳，强胜，等.从风论治慢性肾脏病[J].湖北中医杂志，2018，40（11）：43-45.
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[5]杨濛，翟文生，任献青，等.中医辨证治疗小儿紫癜性肾炎思路探微[J].中国民族民间医药，2015，24（15）：47-48.
（收稿日期：2019-10-13 编辑：陶希睿）
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