马晓燕教授治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿经验
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摘要：马晓燕教授系辽宁省名医，博士生导师，在运用中医治疗肾脏病方面独具一格，颇具建树。经过临床大量的实践研究和总结，马教授认为慢性肾小球肾炎的病机为肾气阴两虚夹风湿瘀，因此治疗上应益气养阴，祛风除湿，活血化瘀，佐以健脾，方用肾炎1号加减治疗该病蛋白尿疗效显著。
关键词：慢性肾小球肾炎;蛋白尿;气阴两虚;风湿瘀
中图分类号：R692.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）03-0001-02
1 中医对慢性肾炎蛋白尿病因病机的认识
慢性肾小球肾炎是临床常见的肾系疾病，临床表现为蛋白尿，血尿，水肿，高血压，可归属于中医学“水肿”“腰痛“等范畴[1]。马教授通过多年临床研究，认为该病病机为肾气阴两虚;或兼风，湿，瘀等邪气阻滞肾络。素体虚弱，脾肾脏腑功能减退，肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本赖后天之本的滋养，《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，脾气亏虚，痰湿内生，气机受阻，血运不行，迁延日久，气血生化乏源，先天之本无以充养，导致肾脏亏虚，封藏失职，《素问·六节脏象论》曰“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，因此肾失封藏，精微物质泄之于外而见尿蛋白[2];或饮食不节，劳倦过度导致脾肾亏损，脾失健运，湿浊内生，湿性重浊粘滞，其性趋下，蕴结下焦，肾之气化失司，封藏功能减退，精微外泄，湿滞日久，气机受阻，血行不畅，从而痰湿，血瘀，气滞等病理产物产生，进一步耗伤正气使脾肾虚损更甚，随尿而出之蛋白质更多，形成恶性循环。王永钧教授说，风湿二邪乃是慢性肾炎重要的发病因素以及诱发因素[3]。风为百病之长，其性开泄，马教授认为慢性肾炎病人，正气亏虚，难以抵御风邪于外，反复感邪，邪气深伏，内外相合，故而加重病情。
2 慢性肾炎蛋白尿的中医治疗
2.1 扶正固本为主 经过多年的临床研究和体会，马教授认为慢性肾炎病因病机繁杂多变，但本在于机体正气亏虚，“正气存内，邪不可干”，故扶住正气，培本固元为慢性肾炎蛋白尿的治疗大法。蛋白质是人体生命活动的基本物质，蛋白质相当于中医的精微物质，而这种物质正是封藏于先天之本脏中，亦赖后天之精的充养，所以蛋白质的外泄与先后天之本有直接的关系，故减少蛋白尿的丢失从脾肾着手才是根本之法，即扶正固本。马教授应用肾炎1号加减治疗肾炎蛋白尿疗效颇佳，该方组成为：太子参，续断，狗脊，菟丝子，黄芪，白术，山药，女贞子，墨旱莲，熟地黄，山茱萸，芡实，泽泻，石韦，蝉蜕。方中太子参归脾肺二经，有健脾润肺之功，肾为肺之子，子虚补其母;黄芪，白术补益肺脾之气，从而培补肾气，气足能固摄，精微漏出自然减少，现代药理研究，黄芪具有改善肾脏微循环，提高肾小球滤过率，减少尿蛋白漏出，保护肾功能的作用[4];熟地黄，菟丝子，女贞子，旱莲草填补阴精，使本不空;山药，山茱萸，芡实收敛固涩，助精关之力，补肾以益气养阴为主，慎用温燥之品，且临床注意“阴中求阳，阳中求阴”，补虚勿忘其实。
2.2 风湿血瘀为标，善用虫类药物 《素问·至真要大论》曰：诸湿肿满，皆属于脾“，脾虚必生湿，湿浊下注，气机失调，滞而不行，肾为水脏，水赖气化，气化失司，水液失主，水湿泛滥，湿为阴邪，易阻气机，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。风为阳邪，其性开泄，正气亏虚，难以抵御风邪于外，感邪日久，邪气深伏，内外相合，旧病复发。上方中白术健脾燥湿，扶正之时亦杜绝湿源;泽泻泄肾浊，利小便，使水湿欲出而有路;马教授善用虫类药之法，每收良效，如地龙，水蛭，蝉蜕，僵蚕等药，蝉蜕，僵蚕祛风通络，搜剔深伏之风，现代药理研究蝉蜕具有抗炎，抗氧化，抑制免疫反应的作用，[HJ2.25mm]从而减少蛋白尿的丢失，僵蚕有明显的体内外的抑制血小板凝集的功效，改善微循环[5];水蛭，地龙等活血化瘀通络，专祛深伏之瘀;又该病多病程较长，病邪缠绵，故其选药重在于缓补，尤恐滋腻碍邪，是以选方用药多为甘淡而温之平补之剂，如生黄芪，太子参，淫羊藿，芡实，莲子，枸杞子，菟丝子，女贞子，杜仲，续断等药，在丰富的临床经验中，马教授探究出慢性肾炎兼证之随证加减规律：（1）阴虚火旺者则加知母，黄柏，天冬，鳖甲，枸杞子等药;（2）热毒湿盛者加用白花蛇舌草，石韦，车前子，土茯苓，湿去则营卫和而筋脉柔，肌肉实而酸痛除;（3）兼有血瘀者：活用丹参，赤芍，川芎，益母草，《本草汇言》曰：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞新血，诚为血家之圣药也”，甚则加用地龙，水蛭等虫类活血药加强活血化瘀之力，医圣张仲景用其扶正祛邪，治疗“瘀血“，“水结“之症，显示了其独特的疗效;后世张锡纯赞此药：“祛瘀血力效如神，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”[6]。（4）兼有水肿者配合五苓散，五皮饮以通阳化气，利水消肿，同时重用黄芪补气行水以消肿，标本兼治，盖水为阴液，非阳无以化，少佐淫羊藿以少火生气激发肾阳，发挥主水液的生理功能。
3 典型病案
患者李某，男，35岁，2014年12月确診为慢性肾小球肾炎，至今2年余，2年期间应用雷公藤20mg等多种药物治疗，尿蛋白始终在1+-3+之间，血压以及肾功能均正常，2周前因着凉后自觉腰痛加重并出现双下肢浮肿，遂请吾师诊治。2017年2月2号初诊，血压120/86 mmHg，尿蛋白定量1.2 g/24h，尿常规示：尿蛋白（+[KG-*2]+[KG-*2]+），镜下红细胞5-9个/HP，红细胞畸形率75，症见：腰膝酸软，乏力，双下肢浮肿，纳差，口干口苦，手足心热，小便短少，大便溏，舌淡暗苔白腻，脉沉弱。中医诊断：水肿-气阴两虚兼湿浊血瘀证。处方如下：太子参15 g，续断15 g，狗脊15 g，菟丝子15 g，黄芪40 g，白术15 g，山药20 g，女贞子15 g，墨旱莲20 g，熟地黄20 g，山茱萸15 g，芡实20 g，泽泻15 g，石韦20 g，蝉蜕10 g，桑白皮30 g，地龙15 g，穿山龙30 g，水蛭5 g，僵蚕10 g，西瓜皮30 g，杜仲15 g，土茯苓40 g，14剂，水煎服，日3次。 2017年3月17日二诊，尿蛋白定量0.72 g/24小时，尿常规示：尿蛋白（+[KG-*2]+），镜下红细胞4-7/HP，患者腰膝酸软，乏力缓解，浮肿消退，但仍自汗，口干口苦，纳差，大便溏，舌淡暗苔白腻，脉沉细，上方祛西瓜皮，桑白皮，加苍术15 g，莲子20 g，14剂，服法同前。
2017年4月2日三诊，尿常规示：尿蛋白（+[KG-*2]+），镜下红细胞3-5/HP，尿蛋白定量：0.43 g/24h，腰膝酸软好转，大便正常，舌淡暗紫苔白，脉沉细，上方去泽泻，继服14剂。
2017年4月16日四诊，尿常规示：尿蛋白：（+），镜下红细胞：2-3/HP;尿蛋白定量：0.19 g/24h;稍有腰酸痛，手足心热消失，纳可，二便正常，舌淡红苔白，脉沉细，上方去女贞子，墨旱莲，继服14剂。
2017年4月30日复诊，尿常规：尿蛋白：（-），镜下红细胞：1-2/HP;尿蛋白定量：0.03 g/24h，继服上方14剂以巩固疗效。
按：3个月后复诊尿常规及尿蛋白定量均正常。综合而观之，吾师紧扣该病气阴两虚之根本病机，方中黄芪，白术，太子参补益肺脾肾三脏之气，气足能固摄精微，故见尿蛋白减少，亦能复肺之通调，脾之运化，肾之主水之功而见水肿渐消;蝉蜕，僵蚕搜剔伏风;山药，山茱萸，芡实健脾补肾固精，减少蛋白漏出;桑白皮开宣肺气，醍醐灌顶，通调水道，西瓜皮，泽泻，石韦，土茯苓通利小便以使水湿欲出而有路;地龙，穿山龙，水蛭活血利水通肾络，祛除深伏之瘀，促进血液循环;杜仲，狗脊，续断，菟丝子强腰膝，壮筋骨;女贞子，熟地黄，旱莲草滋补肾阴，充盈精室;观全方共奏益气养阴，补肾固精，活血祛风，利水消肿之功。
参考文献：
[1]米秀华.郭恩綿治疗隐匿性肾小球肾炎蛋白尿的经验[J].辽宁中医杂志，2003（3）：166-167.
[2]陈珑，朱泓，孙伟.朱良春教授治疗慢性肾小球肾炎经验撷菁[J].中西医结合心-120.血管病电子杂志，2017，5（25）：34-35.
[3]裘怡.王永钧从风湿论治慢性肾病的经验[J].浙江中医杂志，2009，44（7）：472-473.
[4]李淑芳.中药黄芪药理作用研究进展[J].湖北中医杂志，2013，35（6）：73-75.
[5]刘西强，何峰，孙飞虎，等.国医大师朱良春安全应用虫类药之经验[J].广州中医药大学学报，2015，32（4）：759-761.
[6]耿亚.中药水蛭的药理药效及临床药用价值研究[J].中国医药指南，2013，11（16）：685-686.
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